查看原文
其他

女孩反复腹痛6年,多次就诊却未见异常?慢性腹痛引发的临床思考

在云上 医学界儿科频道 2021-08-31
*本文所涉及专业部分,仅供医学专业人士阅读参考

柳暗花明又一村


  

近日,一名12岁女童以“反复腹痛6年余,加重半年”为主诉入院。

病例情况:患儿近6年来反复腹部疼痛,以上腹部及左下腹为主,压痛明显。无呕吐及发热、嗳气反酸等不适,平素大便数日1次,干结。腹部疼痛无明显规律,外院多次就诊,予查碳13呼气试验及腹部彩超未见明显异常,口服益生菌及护胃药、通便等治疗后虽有短暂好转,但停药后反复。此次入院完善常规抽血检查、胃肠镜,血生化及炎症指标不高,胃镜显示慢性浅表性胃炎伴糜烂,肠镜显示内镜进入乙状结肠见大量粪渣残留,无法操作和观察。

此患儿诊断存在存在以下几点疑难:
1.腹痛时间长,伴有便秘,外院多次查腹部彩超未见异常,且追问病史,患儿平素喜食冷饮,晚睡,结合胃镜检查,存在慢性胃炎,但患儿疼痛部位除上腹部,下腹部疼痛无法解释,疼痛原因?
2.入院后查体提示左下腹压痛明显,且腹痛时间较长,腹腔肿物可能及局部包裹性积液积脓?但外院多次查腹部彩超未见明显异常,需要进一步完善腹部增强CT检查?
3.入院后查肠镜提示肠腔较多粪渣,肠道准备不充分除了人为因素外,有无其他本身影响肠道清洁的其他因素?

后进一步完善腹部增强CT提示结肠内容物较多,结肠脾区扭曲,降结肠行走于空肠内侧,肠道未见梗阻,阑尾未见明显异常。

结合腹部增强CT检查,上述所有疑虑豁然开朗,请外科会诊,转外科进一步完善消化道钡餐造影检查,确诊后择期手术治疗。

回顾病史:患儿有上腹部疼痛,有平素喜食冷饮、晚睡习惯,入院后查胃镜显示慢性浅表性胃炎伴糜烂尚可解释上腹部疼痛原因。但患儿左下腹疼痛,按压明显,外院彩超及我院腹部增强CT未见腹腔有积液积脓、占位性病变,阑尾正常。行肠镜及腹部CT检查前均有肠道清洁准备,且末次大便颜色为淡黄色水样便,然仍提示肠内粪渣残留较多,结合患儿腹部CT检查,可知由于结肠旋转不良,迂曲,肠道蠕动异常,大便难以正常排出,故也可解释患儿长期便秘原因。

先天性肠旋转不良是胚胎发育过程中由于中肠旋转发生障碍或滞后,造成肠道解剖位置的异常,从而导致各种不同肠梗阻或肠扭转等外科疾病的发生。该病是小儿外常见疾病之一,常并发肠闭锁、肠重复畸形、内疝等其他畸形。

一、病因


正常胚胎在6~12周发育过程中,中肠会发生一系列复杂变化:胚胎第6周时,由于中肠迅速生长,以至于腹腔不能容纳,被迫自脐部向外突出。脐带内的肠管以肠系膜上动脉为轴心,按逆针方向旋转。随着腹腔的发育,突出的肠管回纳入腹腔,并继续以肠系膜上动脉为中心逆时针旋转并逐渐固定于后腹壁。全部肠旋转完成后,小肠起于Treitz韧带,从左上斜向右下,止于回盲部。盲肠也随之降至右髂窝。

在此过程中,如果中肠未旋转、不完全旋转或反方向旋转等情况均可造成肠旋转不良。

二、临床表现


各年龄段都有可能发病,肠旋转不良的发病人群以新生儿居多,约占75%,部分在儿童期或成年后发病,有少数患者终身无症状。

1)呕吐:新生儿最初往往表现为高位肠梗阻,突然出现剧烈呕吐,呈间歇性,呕吐物含有胆汁或小肠液,但出生后1~2天仍有正常胎粪排出,此可与小肠闭锁相鉴别。

2)腹痛:患儿因腹部不适或痉挛性疼痛,有烦躁不安,阵发性哭闹,拒按腹部。较大儿童能说出疼痛的部位和性质,局部有明显的压痛,常会取自动屈曲位以缓解疼痛。

3)腹胀:一般出现较晚,腹胀程度与肠梗阻部位有关。十二指肠梗阻常为不完全性,上腹可见膨隆或胃蠕动波,呕吐后腹胀不明显,但随梗阻会反复出现;低位小肠扭转或结肠扭转,扭转肠袢明显隆起,腹胀较严重。

肠扭转若为轻度,症状可随体位变化或自身肠蠕动而缓解,若扭转不能复位,晚期会出现剧烈腹痛,绞窄性肠坏死,中毒性休克症状等。

三、诊断


诊断主要依据临床表现加影像学检查。

1)腹部X线片主要表现为消化道不全性或完全性梗阻,典型表现为十二指肠梗阻即显示胃及十二指肠球部扩张,呈“双泡征”,但其并非本病的特异性征象。

2)上消化道造影(钡剂、水溶性造影剂)中肠扭转最典型表现是十二指肠第2、3段出现鸟嘴”样改变;十二指肠部分梗阻则可呈“螺旋”样改变。

3)钡剂灌肠检查:是确诊成年人及大龄儿童肠旋转不良的首选检查方法。主要表现为异位的盲肠位于右上腹或中上腹,甚至左上腹,升结肠、横结肠可迂曲于中上腹或全部结肠均位于左侧腹部,回盲瓣可位于盲肠的右侧或前方。

4)超声检查:通过探查肠系膜上血管位置和走向,有助于确诊肠旋转不良。正常情况下,肠系膜上静脉位于肠系膜上动脉右侧,若位于肠系膜上动脉前方或左侧,提示可能存在肠旋转不良。一项2257名参与者的荟萃分析提示,与参考标准相比,超声诊断旋转不良伴或不伴中肠扭转的总敏感性为94%,总特异性为100%。

5)CT扫描:CT图像中肠系膜血管的“换位征”和“漩涡征”是诊断肠旋转不良的特征性表现,具有定性价值。

四、治疗


一般无临床症状者可随诊观察,但伴有急腹症(梗阻症状、肠出血或腹膜炎体征)具有手术指征者,应在胃肠减压,纠正水、电解质及酸碱紊乱,改善全身情况的基础上积极准备手术治疗。

对于已发生肠坏死和中毒性休克的严重病例,可不必等待休克完全纠正后再手术,应在积极抗休克的同时施行手术。手术以尽快解除梗阻,恢复肠道通畅为目的。术中根据不同的探查结果决定相应的处理方法。大部分患儿经治疗后,能恢复正常生长发育。

参考资料:
[1]Xiong Z,Shen Y,Morelli J N,et al.CT facilitates improved diagnosis of adult intestinal malrotation:a 7-year retrospective study based on 332 cases[J].Insights Imaging,2021,12(1):58.[2]Nguyen H N,Kulkarni M,Jose J,et al.Ultrasound for the diagnosis of malrotation and volvulus in children and adolescents:a systematic review and meta-analysis[J].Arch Dis Child,2021.[3]韩少良编著.普外科、肿瘤外科医师值班手册[M].上海:复旦大学出版社.2017:22-23.[4]虞向阳.实用临床普通外科学[M].长春:吉林科学技术出版社.2019:157-158.

本文首发:医学界儿科频道本文作者:在云上
责任编辑:CiCi
推荐阅读


版权申明
本文原创,欢迎转发朋友圈
- End -

投稿/转载/商务合作,请联系:yxj_ek@yxj.org.cn
: . Video Mini Program Like ,轻点两下取消赞 Wow ,轻点两下取消在看

您可能也对以下帖子感兴趣

文章有问题?点此查看未经处理的缓存