预防抗生素相关性腹泻，益生菌怎么选择？
临床工作中，我们会发现，使用抗生素的患儿中，大约有5%-39%患儿出现腹泻，甚而抗生素停用2周内出现腹泻，现在结合最新发布的指南及临床病例，跟大家探讨下:预防抗生素相关性腹泻，益生菌怎么选择？
患儿XX；男；11月，咳嗽1周，发热2天来诊，1周前无明显诱因出现咳嗽，干咳为主，伴流涕，无发热，予口服“阿奇霉素、肺力咳”治疗3天，效果不佳，入院2天出现发热，最高体温40℃，并出现寒战，伴口周青紫，无腹泻，再次来诊，查体：T39.2℃，P156次/分，R 42次/分，BP101/67mmHg，SPO298%（低流量吸氧），体重9kg，精神疲倦，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音。
入院完善检查：血常规:WBC 24.9×109/L，NE 73.85%， HGB 119g/L，RBC 4.53×1012/L，PLT 337×109/L；CRP 131mg/L。胸片示支气管肺炎。予保持呼吸道通畅、头孢曲松抗感染（100mg/kg）、球蛋白调节免疫、退热、补液及其他对症支持治疗。治疗第四天，患儿发热峰值下降，复查血炎症指标较前下降，但大便次数增多至4次/天，稀烂便，无粘液和血丝，无呕吐，粪便常规未见明显异常，加用布拉氏酵母菌 250mg qd 口服，治疗第八天患儿好转出院，大便也恢复正常。出院诊断：支气管肺炎；抗生素相关性腹泻。
何为抗生素相关性腹泻？
使用抗生素治疗后出现的无法用其他原因解释的腹泻，大便次数>每天2次，连续2天以上，并排除其他原因，则考虑抗生素相关性腹泻，这是抗菌药物使用后最常见的不良反应。
抗生素相关性腹泻的发病机制复杂，主要涉及以下4方面：
人体肠道中的微生物，相互制约，为人体发挥防御感染、维护屏障、免疫、代谢和营养等必要的生理功能，但抗生素对疾病起治疗作用的同时，对肠道敏感的微生物起到抑制作用，非敏感菌群的过度增殖，导致肠道菌群失调，出现腹泻。
肠道菌群失调，使得艰难梭菌、金黄色葡萄球菌、产酸克雷伯杆菌、白假丝酵母菌等条件致病菌可直接致病，尤其需要注意的是，抗生素相关性腹泻有10%-33%是由艰难梭菌感染所致。
抗生素减低菌群对结肠中碳水化合物发酵，未发酵的糖类、多于的水分及钠，导致渗透性腹泻；另一方面，抗生素使有脱羟基作用的菌群数量减少，初级胆汁酸浓度增加，促进结肠分泌，引起分泌性腹泻。
像红霉素、阿莫西林克拉维酸钾等抗生素，它们可以直接刺激肠道蠕动增加，引起腹泻。
如果患儿近期曾使用或正在使用抗生素后出现的腹泻稀便或水样便，甚至黏液便、脓血便、血便、见片状或管状假膜，且不能用各种明确病因所解释时，可临床诊断：抗生素相关性腹泻。
治疗方面：包括停用或调整抗生素、益生菌的应用、针对AAD中特殊病原体的治疗、粪菌移植及对症支持治疗。在此，我们只讨论益生菌的应用。
抗生素相关性腹泻，益生菌怎么选择？
肠道菌群失调是抗生素相关性腹泻的主要发病机制，所以，理论上恢复正常的肠道菌群，就会对该病起治疗作用，然而，目前益生菌的使用临床数据极其有限。
我们看下图，这是各权威指标或组织给出的建议，对于抗生素相关性腹泻，推荐等级较高的是布拉氏酵母菌，这也就是我们本病例选用的原因所在。
除布拉氏酵母菌外，欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学会益生菌与益生元工作组，对使用益生菌预防儿童抗生素相关性腹泻，也推荐使用鼠李乳糖杆菌GG。
那么，布拉氏酵母菌对于婴幼儿的安全性及有效性如何？万朝敏等曾发表中华儿科杂志的研究显示，408例1月-3岁的患儿，在抗生素治疗的同时，加用布拉氏酵母菌250mg/天，相对于未加用益生菌的患儿来讲，加用布拉氏酵母菌组患儿可有效降低抗生素相关性腹泻的发生率达18.9%，并且在停药2周内，布拉氏酵母菌也有效降低抗生素相关性腹泻再次发生率达14%，且无不良反应，可作为预防婴幼儿抗生素相关性腹泻的首选药物之一。
其他细菌类的益生菌类，想比较真菌类的布拉氏酵母菌，在预防和治疗抗生素相关性腹泻方面，有何优势或劣势？
首先，真菌不畏惧抗生素，而细菌类对特定抗生素敏感。有何凭证，我们看下这个研究:
这是一项国外的研究，究在体外条件下，常见益生菌对常用抗生素（青霉素、头孢菌素、大环内酯类、喹诺酮类、非达霉素）的敏感性。
研究结果显示如下图，红色区域代表该类益生菌对该种抗生素敏感，白色区域则相反不敏感，可以看出，真菌类益生菌对本次选用的抗生素不敏感，与常识相符合，而细菌类益生菌，对抗生素有着不同程度的敏感，所以，在选用益生菌与抗生素联合处方预防抗生素相关性腹泻时，需确保使用的益生菌菌株不要对抗生素敏感，但，益生菌在体内条件下，是否也跟本次实验相符合，这不得而知，有待进一步的研究。
说了这么多，想必大家会问，什么时候是预防抗生素相关性腹泻的时机？
当有以下情况时，可以在处方抗生素时加用益生菌，而益生菌的选择，仁者见仁智者见智：
1、广谱类抗生素（β-内酰胺类、大环内酯类、喹诺酮）和抗厌氧菌抗生素
2、经肝脏代谢或胆汁排泄，粪便中药物浓度高的抗生素（红霉素、克林霉素、头孢哌酮）
3、预计抗生素疗程>8天
4、联合使用抗生素
5、其他情况：早产儿、低出生体重儿、年龄<3岁、肠道侵入性操作、曾经发生抗生素相关性腹泻等。
2.郑跃杰等，儿童抗生素相关性腹泻诊断、治疗和预防专家共识，中华实用儿科临床杂志，2021，36（6）：424-430
3.World Gastroenterology Organisation. Probiotics and prebiotics, World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. 2017.
4.Cruchet S. Pediatr Drugs 2015;17:199-216
5.亚太地区儿童胃肠疾病益生菌应用建议 2017
6.中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南 2016
7.益生菌儿科临床应用循证指南2017.03
8.Szajewska et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016;62:495-506
9.万朝敏, 方峰等. 中华儿科杂志. 2017.55(5):349-354.
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：陈培填
责任编辑：CiCi