患儿反复咳嗽，仅仅因为支气管炎？还可能有它在作祟……
*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考
反复因“急性支气管炎”就诊，是不是还可能存在其他情况？
这是一名4岁的患儿：5天前无明显诱因出现咳嗽、发热，经抗感染治疗后发热有所缓解，但仍有咳嗽症状，以“支气管肺炎”收入。后续经过检查后，发现并没有这么简单……
病例回顾
患儿，男，4岁，因咳嗽伴发热5天入院。
患儿5天前无明显诱因出现咳嗽，阵发性咳，以晨起及睡前明显，可咳出少许黄痰，伴随发热，体温39℃左右，予退热药口服后体温可降至正常，数小时复升，无喘息，无气促、发绀，无寒战、抽搐，无腹泻，自行口服“头孢克肟、肺力咳”，患儿热势降低，体温波动于37.8℃左右，仍咳嗽，有痰，遂就诊我院，查胸部正位提示支气管肺炎。以“支气管肺炎”收入院。
自上幼儿园以来每2-3个月即因“急性支气管炎”于当地医院输液治疗好转。否认药物、食物过敏史。出生史、家族史无异常。
查体：T 37℃，P100次/分，R24次/分，体重16 kg，神志清，精神可，眼睑无浮肿，全身皮肤黏膜无黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大，咽充血，扁桃体2度，呼吸平稳，三凹征（-），双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，心脏查体（-），其他（-）。
入院诊断：支气管肺炎。
辅助检查：血常规WBC 12×109/L，N72%，L18%，Hb 123g/L，PLT 496×109/L；CRP20mg/L；生化、尿常规、便常规正常。呼吸道病毒抗体十项：均阴性；淋巴细胞亚群、免疫球蛋白待回报。
入院后予头孢呋辛、氨溴索静点，并予特布他林、布地奈德雾化等治疗。入院第二天即体温正常，入院第五天咳嗽仍无好转，痰量无明显减少，家属比较焦虑，考虑到既往反复因“急性支气管炎”就诊，是不是还可能存在以下情况？
上气道综合征（包括变应性鼻炎、鼻－鼻窦炎、腺样体肥大等）？
→以上疾病会有咳嗽，睡前或晨起明显，有痰，同时会伴随流涕、鼻堵，夜间打鼾，张口呼吸，喘息病史等，查体咽后壁可见黏性分泌物附着。
→再次追问病史，家属诉无打喷嚏、流清涕症状，但患儿平时总爱抠鼻子，有时候会有清嗓子，偶诉前额痛，以为孩子不想上学的借口，未予重视。再次查体：鼻黏膜充血，鼻甲肥大，咽后壁可见黄色分泌物附着。
→需进一步完善鼻窦CT除外鼻窦炎。
支气管扩张？
→常见于麻疹、百日咳、腺病毒感染后，表现为反复发热、咳嗽、咳痰，其中慢性湿性咳嗽最为常见。高分辨率CT可见轨道征、印戒征等。
→本患儿家属诉既往未检验出病原体，但每次咳嗽均伴随咳痰。
→需进一步完善胸部CT。
气管支气管异物？
→多有异物吸入史。
→本患儿家属虽否认异物吸入史，但不能除外。
→需完善胸部CT及三维重建。
胃食管反流？
→阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间，症状大多出现在饮食后，喂养困难｡部分患儿伴有上腹部或剑突下不适､胸骨后烧灼感､胸痛､咽痛等。
→患儿咳嗽以晨起及夜间明显，无腹部不适。
→暂不支持。
囊性纤维化（是一种常染色体隐性遗传病）？
→由于囊性纤维化跨膜传导调节因子基因缺陷导致其编码的氯离子通道蛋白功能异常，使气道表面的钠离子重吸收增加、水分泌减少，痰液黏稠不易清除，滞留并阻塞气道，可引起慢性湿性咳嗽。除反复呼吸道感染外，还有消化道症状：反复胰腺炎、肝功能异常等；生长发育落后，杵状指（趾）。基因是确诊依据。
→因费用过高，家属暂不同意检查；
原发性纤毛运动障碍（是由纤毛运动异常引起的一组常染色体隐性遗传疾病）？
→常同时有慢性支气管炎、鼻窦炎、中耳炎、内脏转位表现。基因检测或透射电镜检查可确诊。
免疫缺陷？
→淋巴细胞亚群、免疫球蛋白回报未见异常，暂不支持。
→进一步完善鼻窦CT提示鼻窦炎（多组）；胸部CT提示支气管肺炎。
修正诊断
1.支气管肺炎
2.鼻窦炎（多组）
治疗及转归：
继续予头孢呋辛静点抗感染，桉柠蒎口服，内舒拿喷鼻；生理海盐水鼻腔冲洗；
调整药物第二天咳嗽明显减少，痰量减少；
治疗第8天无咳嗽、咳痰，出院。
出院后继续予头孢呋辛、桉柠蒎口服1周，内舒拿喷鼻、生理海盐水鼻腔冲洗2周。分别于出院后1周、2周、1月、2月随访，患儿未再出现咳嗽。
什么是鼻窦炎？
鼻窦分为额窦、上颌窦、蝶窦和筛窦，鼻窦炎指一个或多个鼻窦发生炎症。
鼻窦炎分为急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎。
急性鼻窦炎：鼻部症状持续10d以上，12周内完全缓解。
慢性鼻窦炎鼻部症状持续12周以上。
主要症状：鼻塞、流涕、咳嗽（晨起及睡前明显）、头痛。伴随症状：嗅觉障碍、听力下降、行为异常。
主要体征：下鼻甲充血、肿大，鼻腔、中鼻道有黏（脓）性分泌物，咽后壁淋巴组织增生，并可见黏（脓）性分泌物附着。
内镜检查：下鼻甲充血、肿大，鼻底、下鼻甲表面：有黏（脓）性分泌物，多来源于中鼻道或嗅裂，也可以见到来源于中鼻道的息肉。
影像学检查：鼻窦CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变，密度增高。
鼻窦炎如何治疗？
急性鼻窦炎予以抗菌药物治疗，青霉素类首选阿莫西林-克拉维酸钾，头孢菌素类首选第二代头孢类药物，临床症状控制后继续用药1周；鼻用糖皮质激素症状控制后继续用药2周，辅以鼻腔盐水冲洗，黏液溶解促排剂或鼻腔局部减充血剂治疗。
慢性鼻窦炎治疗上一般不用抗菌药物。需鼻用糖皮质激素8～12周，辅以鼻腔盐水冲洗，黏液溶解促排剂。以下情况考虑手术治疗：
（1）影响鼻腔通气和引流的腺样体肥大和（或）腭扁桃体肥大；
（2）鼻息肉对窦口鼻道复合体引流造成阻塞；
（3）出现颅内、眶内或眶周等并发症。
参考文献：
[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,《中国实用儿科杂志》编辑委员会.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识(2019年版)[J].中国实用儿科杂志,2019,34(4):256-264.
[2]陆权.解读《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)》[J].临床儿科杂志,2008,26(3):262-264.DOI:10.3969/j.issn.1000-3606.2008.03.029.
[3]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组、鼻科学组.儿童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（3）：177-179.
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：医学小白
责任编辑：CiCi
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