咳咳咳，没完没了的“咳”因何起？

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  门诊近期儿童咳嗽诊治经验之我见

咳咳咳，近期儿科门诊咳声一片，多以家庭或学校班级为单位，“咳嗽”之势此起彼伏。

究竟“咳”从何起？

是鼻炎相关还是肺炎支原体感染？

明明不是“支原体”，怎么又成了“支原体”？

明明是“支原体”，怎么用药后还是咳嗽？

没完没了、反反复复，甚或有的需要住院治疗？

我们先从几个案例谈起……

病例1

小轩（化名）是个4岁的男孩，看诊的时间是凌晨1点。因为晚上咳嗽剧烈、无法入睡，咽部痒痛，妈妈独自带轩轩坐长途车从汉中某县赶来我院。

当地检查“肺炎支原体是阴性”，已经静脉打了三天针（青霉素类+抗病毒）联合雾化治疗，咳嗽还是加重了。

但小轩不发热，只是因没休息好略显乏困，查体也排除了下呼吸道感染，考虑咽炎。

于是我告诉小轩妈妈，孩子虽然咳嗽厉害，但病情并不严重，我们可以复查肺炎支原体，但无论结果是否有问题，都建议按肺炎支原体感染治疗。

后来，我院复查“肺炎支原体结果阳性”，按计划治疗3天后好转。

病例2

5岁多的朵朵（化名），早晚咳嗽、有痰，伴鼻塞、清涕2周，按过敏性鼻炎治疗咳嗽减轻了4天、又再次频繁咳嗽3天，门诊查肺炎支原体阳性，于是口服了3天阿奇霉素（进口），但朵朵咳嗽反而加重了。

于是，我首先向妈妈确认服药剂量、用法正确后，再仔细听孩子是刺激性的咳嗽，并不深，建议继续口服阿奇霉素并加用糖皮质激素雾化2天，咳嗽明显减轻了。

但继续治疗4天后，朵朵再次咳嗽加重、加深，伴鼻塞、黄涕，查体考虑支气管炎、鼻炎（混合性），胸片检查后排除肺炎，复查血常规白细胞高（与前不同），考虑混合细菌感染，于是调整抗生素治疗后减轻至痊愈。

病例3、4……

孩子咳嗽刚好几天，上几天学又开始咳嗽，如此反反复复，有的门诊治疗不顺利，甚或严重者需要住院治疗......

认识一下肺炎支原体

支原体是大小介于细菌和病毒之间的一种微生物，所以它既不是病毒也不是细菌。肺炎支原体是支原体的一种，除此之外，还有人型支原体、生殖道支原体等。

肺炎支原体是引起人类原发性非典型肺炎的主要病原之一，儿童普遍易感，尤其学龄儿童。学校班级或家庭成员之间可通过咳嗽和打喷嚏传播，冬春季易引起小流行。

▎症状

肺炎支原体感染引起的疾病临床表现多样，轻重不一。

• 它会引起下呼吸道感染如支气管炎和肺炎（表现为咳嗽、发热和胸痛等），甚至重症肺炎；

• 但多数会表现为上呼吸道感染，如鼻、咽、喉等部位的炎症（表现为鼻塞、流鼻涕、咽喉疼痛、咳嗽等），此外还有并不少见的肺外损害。

▎诊断

确诊肺炎支原体感染需要病原学检测。鉴于种种因素，我们目前临床普遍实用的是肺炎支原体免疫球蛋白M（IgM）检测。因为感染后肺炎支原体IgM在血液中可存在半年之久，阳性结果不代表一定是本次生病的原因；反之，阴性结果也可能是受个体免疫功能、病程和检测试剂等因素影响而出现假阴性。

▎治疗

肺炎支原体感染的治疗，因为它无细胞壁结构，因此对常用的作用于细菌细胞壁的抗生素头孢和青霉素类天然耐药，而常用的为大环内酯类抗生素，如阿奇霉素，红霉素，克拉霉素等。

目前尚无针对肺炎支原体的疫苗，感染后也不能获得终身免疫，可再次感染。

咳嗽没完没了、反反复复，如何为它按下停止键？

▎及时治疗

肺炎支原体感染引起的上呼吸道感染，多数孩子口服药物3天左右即有效，甚至不治疗也可能自愈。

而一些咳嗽症状重、病程迁延反复以及下呼吸道感染的孩子，需要治疗和仔细查找治疗不顺利的原因（以朵朵为例）。

▎孩子病情反复，治疗效果不佳，是因为导致了肺炎支原体“耐药”吗？

首先，临床上，除了会遇到某些家长给孩子的用药剂量不足，用法、疗程不规范等问题，肺炎支原体“耐药”似乎并不少见（国产阿奇霉素治疗者更多见）。但是，不能忽略其中部分可能并非真正“耐药”，而是肺炎支原体感染造成气道免疫损伤导致咳嗽迁延，这种情况在过敏体质的孩子中间更为常见。

肺炎支原体感染会引起较严重的免疫损伤，过敏体质的孩子气道敏感性高，除了注意抗支原体治疗应足疗程外，还应重视局部甚至全身联合应用糖皮质激素调节免疫治疗的重要性。

其次，朵朵的病例还告诉我们：

肺炎支原体感染更多见于有（过敏性）鼻炎、哮喘背景的孩子，提示鼻炎的孩子由于呼吸道首道屏障功能损害，更容易引发呼吸道感染。
而过敏体质的孩子咳嗽更剧烈、也易反复和迁延，当过敏体质的孩子遭遇肺炎支原体，咳嗽起来更为揪心。反之，肺炎支原体感染又会导致鼻炎发作（加重）或气道反应加重，咳嗽迁延反复。

此外，肺炎支原体感染可混合或并发反复的细菌、病毒（近期常见腺病毒、呼吸道合胞病毒、柯萨奇病毒、流感病毒等）的感染，尤其病程超过1周时，易继发细菌感染。这些混合或反复感染便是部分孩子咳嗽减轻后又加重，反反复复的原因。

最后，小轩的病例提示我们：

病原检测是重要参考，但我们并不能完全依赖它。
诊断需要医生结合：是否该病的流行期或是否接触了类似病人，以及孩子的临床特点来综合考虑诊断。而在流行季节，病原检测往往对一些临床表现不典型或治疗不顺利的孩子更具意义。

没完没了的咳嗽，需要儿科医生从孩子个体出发，抽丝剥茧、综合分析、适时调整、准确出击按下停止键。

此外，作为医生也要告知家长做好以下方面：

1.遵医嘱按时按量服药，必要时如期复诊，做好足疗程用药，避免因治疗不规范造成咳嗽反复。

2.对年龄小于3岁、反复高热、咳嗽剧烈、精神差、病程超过1周无减轻等肺炎支原体感染患者，要警惕肺炎的发生。应随时复诊，必要时进一步检查、静脉抗感染及住院综合治疗。
3.注意急性期的居家隔离。
4.鼻炎患儿做好日常预防治疗，回避过敏原、冷空气、空气污染物刺激，保持室内干湿度适宜等，维持鼻腔的生理功能。
5.应在孩子身体健康时积极完成计划免疫接种，注意避免禁忌症接种。常见情况过敏性鼻炎、哮喘急性发作期暂缓接种。发烧、咳嗽、或者处于其他疾病急性发作期者，待症状消失、身体康复之后再接种疫苗等。
7.注意孩子营养搭配，衣着冷暖适宜，保持良好的心情和生活环境。

本文来源：西安市中心医院

本文作者：李迎侠

责任编辑：CiCi

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