男孩咳嗽2个月，居然要做手术治疗？

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临床上遇到咳嗽的患儿，可能是这个病。

咳嗽是儿科常见的症状，其中，最主要的病因为呼吸道疾病，如感冒、支气管炎、哮喘等，还可与中耳炎、心血管疾病、消化道疾病等相关。不同原因引起的咳嗽治疗方案不同，找准病因是有效治疗的前提。

基本情况

患儿，男，6岁，因“间断咳嗽2月”入院。

现病史：患儿2月前出现咳嗽，为阵发性单声咳嗽，无声音嘶哑及犬吠样咳嗽，无鸡鸣样尾声，干咳，无咽痒，无流涕，无头痛，无腹痛，无泛酸、烧心，无发热，无呕吐及腹泻，无乏力及盗汗。家长曾给予口服“阿奇霉素及止咳药物”（具体药物及计量不详）治疗，患儿咳嗽无好转，先后就诊县医院及中医院，完善胸部CT未见明显异常，结核菌素试验（PPD）、肺功能未见明显异常，当地医院考虑“咳嗽变异性哮喘”，予“孟鲁斯特钠”口服，并予“布地奈德”雾化，咳嗽时轻时重。为进一步诊治而来我院，门诊以“慢性咳嗽”收入院。

既往史：患儿系第1胎，第1产，孕足月顺产出生，出生时无窒息及缺氧史。否认家族性疾病及传染病史，否认异物吸入史。
查体：体温：36℃，呼吸24次/分，心率92次/分，律齐。患儿精神可，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，鼻黏膜充血，左侧下鼻甲肥大，未见分泌物附着，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。腹软，无包块，肝、脾肋下未触及，神经系统查体未见异常。

进一步追问病史，家属诉患儿时有鼻塞，夜间打鼾，偶有晨起头晕（因患儿父亲平素打鼾，家属认为是遗传，未予重视，既往就诊时也未提及）。

遂完善鼻窦及腺样体CT：提示腺样体的厚度/鼻咽腔的宽度（A/Ｎ）值为80％。

诊断：上气道咳嗽综合征（UACS）
随后，耳鼻喉科会诊建议手术治疗，行腺样体切除术后患儿未再咳嗽。

什么是UACS^[1]？

UACS是指鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征。

UACS病因有鼻源性和咽喉源性两类。其中鼻源性病因主要包括各种类型鼻炎及鼻窦炎，儿科最常见的有变应性鼻炎（AR）、常年性非变应性鼻炎、感染性鼻炎及急慢性鼻窦炎。咽喉源性病因主要有腺样体肥大、慢性腭扁桃体炎及慢性咽喉炎。

为什么腺样体肥大会导致咳嗽？

腺样体位于鼻咽顶后壁中线处，6~7岁发育至最大，青春期后逐渐萎缩^[2]。它为淋巴组织，是呼吸道抵抗外来微生物的第一道防线。反复的上呼吸感染会刺激腺样体，从而引起腺样体组织和功能的改变，造成腺样体的肥大。

图源：https://p3-search.byteimg.com/obj/pgc-image/21b00bdba4254153bea1e7d0fe122e8f

腺样体生理性的肥大可对气道起保护作用，而病理性的肥大会造成鼻腔阻塞，导致微生物在鼻腔中聚集，若未经过有效治疗，持续的炎症反应损伤上呼吸道黏膜，可能通过上皮细胞下神经末梢裸露，引起β受体的兴奋性下调而致气道高反应性，从而引起咳嗽^[3]。

此外，腺样体肥大可影响鼻腔、鼻道的引流而导致鼻及鼻窦炎发作，鼻炎、鼻窦炎分泌物倒流亦可使腺样体处于长期慢性炎症状态，两者相互影响，引起慢性咳嗽^[1]。

腺样体肥大有什么表现^[3,4]？

腺样体肥大较典型的临床表现为睡时打鼾及随体位改变的咳嗽。

此外，腺样体肥大可堵塞咽鼓管咽口，咽鼓管连接着中耳和鼻咽（喉咙上部和鼻腔后面），咽鼓管堵塞往往会导致耳部感染，导致分泌性中耳炎、堵塞后鼻孔引起通气障碍、睡眠呼吸暂停等。部分可表现出表情方面的淡漠和急躁等精神方面的异常情况。

▌ 鼻塞、打鼾

因为腺样体肥大阻塞鼻腔，会出现夜间打鼾甚至呼吸暂停。本例患儿反复咳嗽2月，虽有夜间打鼾症状，但家属归因于“遗传”，未向接诊大夫提及，辗转多处就诊，不仅增加经济支出，也增加了无效用药的次数。从另一方面也提醒每位儿科医生，问诊要耐心、全面。

▌头晕、记忆力下降

由于患儿有呼吸暂停，导致大脑缺氧，从而常常表现为晨起头晕、记忆力下降甚至烦躁。

▌腺样体面容

肥大的腺样体堵塞气道导致患儿口呼吸，或无意识地倾向于用嘴而不是用鼻子呼吸。患儿的面部也可伴有上颌骨、硬腭发育畸形，牙列不齐和上唇较健康儿童短小等异常特征，形成典型的“腺样体面容”。

腺样体面容.图源：UpToDate

如果患儿出现夜间打鼾、反复咳嗽常规治疗无效、反复中耳炎、鼻塞明显、学习成绩下降、“越长越丑”，家长要引起重视。

如何治疗^[5]？

腺样体肥大的治疗包括药物和手术治疗两种方法。

多项研究表明采用糖皮质激素联合白三烯受体拮抗剂治疗可有效缓解腺样体肥大导致的临床症状。

但儿童时期易发生反复上呼吸道感染，感染刺激局部淋巴组织增生，导致病情反复甚至加重，故对腺样体肥大非常严重，已经影响到患儿正常生活的，仍建议手术治疗。

参考文献：
[1]焦路燕,曹玲.儿童上气道咳嗽综合征[J].中国实用儿科杂志,2016,31(03):179-182.[2]朱优立,王琳,刘飞,马崧,燕建华. 儿童上气道咳嗽综合征与腺样体肥大的相关性[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科,2013,09:486.[3]周妍杉,李渠北.儿童腺样体肥大与哮喘的关系[J].儿科药学杂志,2017,23(03):64-66.[４]汪姬婵.儿童腺样体肥大的临床药物治疗效果分析[J].检验医学与临床,2015,12(22):3357-3358+3361.[５]叶林华,黄路圣,黄云,肖飞,徐进.孟鲁司特联合糠酸莫米松鼻喷雾剂治疗小儿腺样体肥大临床疗效[J].儿科药学杂志,2015,21(10):35-37.

本文首发：医学界儿科频道

本文作者：医学小白

责任编辑：CiCi

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