“杨老师，刚才有个孩子发热才38.4℃，为什么你就让家长给他口服退热药？不是说一定要到38.5℃以上再退热的吗？”“记得一些，男孩，8岁，发热2天，体温波动在38~38.6℃之间，有头疼、咳嗽，在家口服退热药物治疗，体温能下降至正常，热退后头疼缓解，但隔4~6小时就会复发。”“嗯，我给你补充下，患儿就诊时还有精神疲软，略显萎靡的状况。好了，现在离去食堂有点时间，我们边走边说关于这个发热处理。”“非常好，但是我们坐门诊的时候，这个分度就不一定要讲给病人听。因为门诊患者不一定每一个都具备医学知识，当你跟 ta 说，你家孩子是低热，或者是中度发热的时候，不仅会造成患儿的困惑，而且很有可能造成患儿家属对孩子疾病的错误判断，对于之后的诊治都会埋下隐患。因此，门诊我们就很干脆地判断并告诉孩子的家长，你孩子‘发热’或‘不发热’就OK了。当然我们心里还是要清楚发热的分度，因为这个对疾病诊断、病情转归的判断都是非常有用的。”
“哈哈，我倒不是说这个，不过你说的情况也是有可能的噢。”“但是这个脑子坏掉是有条件限制的。而这个限制就是我们之前说的发热分类。一般来说当发热达到了超高热，而且是超过42℃以上的超高热，可导致脑细胞蛋白质发生不可逆的高温变性，进而发生我们说的‘脑子烧坏了’。但是在一般的儿内科疾病中很少会出现这么高的发热情况。”“那是因为发热只是疾病的其中一个症状。虽然有些患儿的体温没有达到42℃，但是 ta 自身的原发病却直接累及大脑而使脑实质本身遭受破坏。比如脑炎、脑膜炎、复杂性热性惊厥等。“我说的严重性是指‘发热’这个症状对于患儿家属来说是很严重表现，甚至在很多患儿家属的认识中存在着‘发热就是一个疾病’这样一个误区。但是对于我们医生来说，发热只是一个症状，我们要通过询问、检查去找到发热背后的病因，治疗原发病才是王道。但这样的话，医患双方对待 ‘发热’的态度可能就会存在一定的不协调性。所以要认识到‘发热’对于患儿家属，是一件‘很严重’的事情，而不能随随便便一句‘这发热没事的’或者‘这点体温不用管它’就把人家打发了。这样不仅不能缓解患儿家长们的焦虑心理，而且也会为后续治疗埋下隐患。”虽然很多人存在‘发热就是一个疾病’这样一个误区，对于他们来说一有发热就必须马上退热，刻不容缓。但是对于我们来说退热主要的目的是为了让发热的孩子舒服一点，对于疾病本身并没有多大影响，适当的低热反而对一些孩子的病情是有利的。因此，选择一个合适的温度进行退热就至关重要了。于是这个时候，38.5℃退热法就孕育而生了。其实我们的诊断书、儿科书、药理书都没有规定，到底多少度才开始用退热药物，于是造成了东边医院38℃退热，西边医院39℃退热的混乱局面。后来可能有大佬觉得这样不行，于是开了个会，最后定了儿童肛温≥39.0℃（口温 38.5℃，腋温 38.2℃）[1]使用退热药物这么一个规定。
但是这个规定也不是绝对的，如果孩子因发热出现不舒适、情绪低落，也可使用药物退热。因此这个退热的时机选择还是要根据每个孩子的情况，因人而异。比如你刚才问的这个孩子，发热导致他精神疲软，特别难受。因此我综合考虑并没有等到38.5℃后再退热，而是提前做了退热处理。”
“其次是退热的具体方法，退热的方式主要分药物降温跟物理降温两大类。”药物降温，目前世界卫生组织（WHO）和世界各国权威机构对全球儿童推荐的退热药物只有两种：对乙酰氨基酚和布洛芬。≥2月龄儿童，推荐口服对乙酰氨基酚；≥6月龄儿童，推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬。布洛芬与对乙酰氨基酚的退热效果和安全性相似，对乙酰氨基酚有栓剂，对于口服不便的孩子更加方便。至于对乙酰氨基酚与布洛芬交替使用的方法，目前最新的指南表示是不推荐的。因为不能改善舒适度，但对于交替使用的降温效果还是肯定的[1]。因此一般情况下我们也不对患儿家属做推荐。但对于单种药物降温的确困难的患儿，并且反复频繁高温，我觉得还是可以适当使用交替疗法。至于糖皮质激素直接拿来用作退热处理并不合适，现在越来越少的医生会这样做了。如果是已经在输液的高热患儿，适当加大液体量，也会有些帮助。物理降温包括：冰敷、酒精擦浴、温水擦浴、洗温水澡、退热贴。冰敷比较适合高热不退的患儿，特别是退热药物使用后，仍然持续高热不退的患儿。但是，一定要注意冰块不能直接接触皮肤，防止冻伤。不过这个方法我们在门诊并不推荐给家长，因为并不是所有的发热孩子都适合冰敷，这算是住院时的一种退热方法。另外，酒精、冰水擦浴也是如此，对于儿童家长我们不能作为推荐使用。至于温水擦浴，这个以前比较提倡，后来研究发现虽然和退热药物联用有更好的效果，但是会明显增加患儿不适感，比如寒战、鸡皮疙瘩、哭闹等[1]，因此最新的指南是不推荐的。但是实际门诊工作中，我有时候还是会跟那些反复体温不退，且特别焦虑的家长们提到这个方法。同时，也会告知其擦拭部位要准确，比如颈部、腋窝、腹沟股这些有大动脉的部位，而不是擦胸前后背。这样会减少鸡皮疙瘩、寒战的发生。另外动作要轻柔，因为的确有些家长特别实在，为了让孩子快点退热就拼命地擦，换谁谁都受不了。洗温水澡倒是一个不错的办法，孩子都喜欢。就是如果孩子由老人抚养的话，可能需要费些口舌说服他们。另外就是要告知洗完澡以后一定要给孩子擦干水，并注意环境温度。还有退热贴，这个特别流行，在门诊经常看到一排发热的孩子每个头上都贴一个。我估计家长还是怕脑子烧坏了，贴一个心里特别踏实。实际上，退热贴降温效果有限，部分患儿还会感觉不舒服甚至过敏，所以不作为推荐使用。当然如果孩子自己觉得不难受，就让 ta 贴着也没事，没必要苦大仇深地让家长拿下来。“这个我是反对的，主要还是因为药物的危险性和不确定性。我见过不少人是拿氨基比林、赖氨基比林等水杨酸类去灌肠的，但这些药物因为肝毒性、肾毒性太大对于儿童都是禁用的，更不要说拿来灌肠了。除了毒性大以外，还容易有过敏、肠道溃疡出血、穿孔、菌群失调的可能。因此，拿危害这么大的操作去退热是不可取的。就算或许有人一灌肠就好了的例子，但是这种危害一旦发生可能就是一个家庭的毁灭性灾难。”但对于我们来说退烧的目的是提高患儿的舒适度，真正要处理好的是引起发热的病因。我们要理解孩子发热时家属的焦虑，却又不能被他们带偏了。但这么多年临床下来发现，如果上面都掌握了，倒也能应对自如。关键还是在于跟焦虑的家长们的沟通上，沟通得好，治疗顺利，发热不是事；沟通不好，患儿发热你头疼。”
好了，讲了这么多，给你总结下：1、发热是一个症状，是我们寻找疾病原因的线索；
2、要认识到发热对于患儿家属来说，是一个严重事情，会带来严重的焦虑；
3、退热的目的是为了提高患儿的舒适度；
4、退热的时机虽然有38.5℃标准法，但每个孩子都是独立的个体，要做到因人而异；
5、退热的方式有很多，但是原则肯定是安全、舒适、有效，这个是底线也是红线；
6、跟患儿家属的沟通非常重要，特别是反复发热的患儿。参考文献：
1.罗双红，舒敏，温杨等《中国０至５岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南（标准版）》
本文作者：杨凯
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