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反思与警醒,伊春空难十年祭

Andy Xiong 航空透视 2021-03-27

今天偶然间,看到一篇文章标题《祝贺中国民航十年无重大事故》。恍惚间,才意识到距离伊春空难,已经整整过去了十年。


不得不感慨中华文化博大精深,表达方式更是随着角度的转变而截然不同。比如,明年的1月23日,可以称之为“武汉人民抗疫胜利一周年”,也可以是“武汉封城周年纪念”。


小时候,记得坐火车时经常能看到路过的车站,会经常看到“大战暑运,力保安全生产2000天”的横幅,其实都会有一个念头,那2000天前的此地到底又发生了什么?


如今,十年前空难的往事早已尘埃落定,但给我们的教训与反思不应也成了过眼云烟。今天在这个特殊的十年祭,只想说,“往事并不如烟”。



01



伊春空难回顾


2010年8月24日20时51分,河南航空8387号班机从黑龙江省哈尔滨太平国际机场起飞,共搭载91名乘客与5名机组人员。


21时36分,编号为VD8387河南航空E190飞机,从黑龙江省哈尔滨飞往伊春着陆时,在距林都机场跑道头约690米处时失事。部分乘客被甩出,后起火爆炸。


事故中,齐全军担任机长执行这次飞行任务,朱建洲(事故中死亡)担任副驾驶,二人均为首次执行伊春林都机场飞行任务。


根据媒体报道,事故发生后,机长没有组织指挥乘客撤离,没有救助受伤人员,而是擅自撤离飞机。此次伊春“8·24”特别重大飞机坠毁事故造成44人死亡,52人受伤,直接经济损失约为人民币3.09亿元。


2010年8月30日, 河南航空有限公司公布了遇难者赔偿标准,每位遇难乘客赔偿总额为96万元。


2012年6月29日,国家安全生产监督管理总局经过近两年的调查,最终发布空难调查报告,认定空难为责任事故。


机长齐全军给予开除党籍、开除公职的处分,依法追究其刑事责任。报道认定空难直接原因:


机长违反飞行手册,在低于标准的高度的情况下,仍然实施进近。


飞行机组违反规定,在飞机进入辐射雾,未看见机场跑道、没有建立着陆所必须的目视参考的情况下,仍然穿越最低下降高度实施着陆。


出现无线电高度语音提示后,仍未采取复飞措施,导致飞机撞地。


2013年11月28日,此案正式开庭审理,机长齐全军被指控涉嫌重大飞行事故罪。此案因此成为中华人民共和国首例空难事故后追究飞行员刑事责任的案例。


2014年12月25日,伊春区法院一审以重大飞行事故罪判处齐全军有期徒刑3年。宣判后齐全军提出了上诉。


2015年4月10日,伊春市中院二审维持原判。


空难客机为巴航工业生产的E190,事后巴航工业也发表声明,该空难的发生与飞机本身性能及质量并无关系。(图片来源:民航资源网)


02



十年后的反思


从时间线上看,当年这起空难到调查报告发布以及随后对机长责任认定的刑事案件足足历时五年时间。


如今当时的机长应该也结束了相应的刑期,回到了普通人的生活,近年来,媒体也鲜见关于此事故的进一步跟踪报道,似乎一切均已回归平淡。


但这起责任事故,在当时由于涉及到的因素复杂,还是引起了关于飞行员责任、事故原因以及案件审判等众多社会争议。以下就做一点简单的回顾。


1. 飞行员为何在气象条件恶劣情况下,还要违规强行降落?


安监总局的报告指出,大雾是造成伊春空难的直接原因,而飞行员的违规操作,导致了悲剧发生。


调查显示,事发当晚,机场近地面相对湿度接近90%,17时至21时气温快速下降,形成辐射冷却降温,有利于水汽快速凝结,特别是近地面雾气较浓,对低空飞行会产生不利影响。在事故发生的前半小时,伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度为2800米,并在事发前十分钟再次提醒飞行机组。


然而,机组在低于公司最低运行标准(3600米)的情况下,仍然实施进近。同时,飞行机组违反民航局有关规定,在飞机进入辐射雾中飞行时始终未看见机场跑道、没有建立着陆所必需的目视参考的情况下,仍然穿越最低下降高度实施着陆。


2010年8月25日,黑龙江伊春空难现场的飞机驾驶舱。 东方IC 资料图


明知不可为而为之,尤其是对于第一次驾驶该机型的飞行员来说,在恶劣的气象条件下,强行降落都不是一个理智的决定。这里当然有飞机员本身经验不足与判断失误,同时澎湃新闻在随后对机长齐全军律师张起淮的采访中,更透露出不一样的角度。


张起淮说,当时气象条件不好,齐全军没有返航,与领导的要求有直接关系,因为飞机上有要客。据张起淮介绍,会见时,齐全军曾说,他手里有要客名单,下面有领导在接机,返航对商业信誉有影响。


航班乘客的特殊性一直也是该空难如此引起关注和重视的一大原因。据报道,人力资源和社会保障部约18人考察团当时正在飞机上,副部长孙宝树受伤较重,失事飞机乘客中还有约20人为各地发改委人士。后经成都市劳动和社会保障局证实该市劳动保障局局长胡昌年、办公室主任唐新泉在哈尔滨开会后赴伊春考察的途中遇难。


2. 飞行员操作失误是否是空难发生的唯一原因?


根据国务院监总局的报告指出,大雾是造成伊春空难的直接原因,而飞行员的违规操作,导致了悲剧发生。


但也有更多的声音在质疑飞行相关的其他因素,认为这是一起典型的“多因一果”的空难。例如伊春机场是否具备夜间及恶劣天气条件下的飞机起降条件。机场建设时存在很多问题,但迅速地“验收合格”;空难发生时,两名飞行管制员有一人不在岗。


同时,因经费短缺,航空公司无资金培训空姐救护技能;发生事故航班的空乘人员少配一人,安保和空姐还是新婚夫妇;航班机长和副驾驶都首飞伊春,却未告知机场;飞行“特选包”未收到,危险地形警报仪虽开通了,可机组不知道等,梳理发现事故原因有20余处。


“有这么多问题,发生事故几乎就是必然的。”


3. 空难调查报告是否可作为判案依据直接使用?


在一审的上诉理由中,空难报告直接作为证据使用被列为了上诉人十分重要的一个主张。其认为,目前判决的依据是国务院事故调查小组于2012年6月29日作出的《河南航空有限公司黑龙江伊春“8·24”特别重大飞机坠毁事故调查报告》。


而按照法律的相关规定,这份事故报告既未经过公安侦查也不属于检方的调查取证,刑事案件不能将事故报告作为判案的主要依据。


虽然二审法院并未采纳该辩护理由,但以国际通行做法以及举证质证的公平合理性来说,空难调查报告确实难以直接采纳为民事或刑事案件中的有效证据使用。


以美国为例,空难事故的调查全部由独立的国家安全运输委员会(NTSB)负责。事故调查的目的是分析事故原因,检讨安全漏洞以及防范未来的风险,其调查结论也是服务于联邦监管部门,在具体的空难案件中,NTSB调查本身由于并未经过法庭双方的举证质证,并不具有证据效力。


如果今后的空难案件参照伊春空难的调查报告效力认定方式,不得不说确实会对今后案件审理带来一定的证据瑕疵。


4. 飞行员承担刑责是否合理?


执飞伊春空难航班的齐全军,成为中国首位被以重大飞行事故安全罪追究刑责的飞行员,并且在国际上,同类型空难中向飞行员追究刑责也是极为罕见的做法。


中国民航飞行员协会在一审判决后连发三个声明中就认为,使用政府调查报告结论的案件审理方式,可能导致涉事方基于自身利益不完全披露真相,背离事故调查初衷。


关于飞行员是否在空难中承担刑责的问题,在国际上也是极为争议的话题,各国在司法实践中更是慎之又慎。据北京青年报报道,2000年,国际民航飞行员协会曾因为台湾对3名飞行员的调查,而威胁发起拒飞台湾的抗议活动。后来台湾检察院放弃了起诉打算。


国际上许多航空安全专家认为,追究飞行员的刑事责任有可能阻碍飞行员自发报告危险的行动,令航空公司无法从消除新出现危险所需的其他保密安全信息中受益。批评人士认为,一旦检方在坠机事故后寻求将飞行员判刑,就更难以准确判定发生了什么情况。


我国《刑法》第一百三十一条规定了重大飞行事故罪:航空人员违反规章制度,致使发生重大飞行事故,造成严重后果的,处三年以下有期徒刑或者拘役;造成飞机坠毁或者人员死亡的,处三年以上七年以下有期徒刑。


自该罪名设立之后,齐全军是第一位也是目前唯一一位因该罪名获刑的罪犯。


本案判决后,中国飞行员协会更是罕见地发表声明,明确表示了对法院判决的失望。


声明指出:飞行事故是一个系统安全问题。机长违规操作确实直接导致了伊春空难事故的发生,但是其背后蕴含的组织管理失误则是更为根本、更为深层次的原因,对于民航业的长远发展具有更大的危害性。伊春空难后大量的新闻报道将矛头直指机长,使社会舆论普遍对于机长怀有愤恨情绪。我们希望法院本着客观、独立的立场对齐全军进行判决,不受社会舆论的左右,也不使本案判决间接成为掩盖行业管理失误、化解民众愤怒的一个工具。一起事故的认定和处理不应是最终找到一位责任人而告终,这是非常可悲的安全文化。


机长是否构成重大飞行事故罪。涉案机长的定罪量刑不仅仅是个案的法律适用本身,也直接影响民航从业人员,尤其是航空人员的心态、行为习惯和法制认知。


至于本案的更多细节和观察,可参考南方周末的深度调查《伊春空难未了局,解脱了谁》(转载在今日另一篇推文)。


一点思考



十年后重提伊春空难,重新审视当年的一系列争议,还是能发现很多现实意义。空难已经发生,审判已经完结,但空难的思考不应就此止步。


十年的安全飞行,成果来之不易。但不得不承认,这个成绩中却有着一点运气的成分。在3U8633挡风玻璃破裂事件中,如果没有英雄机长刘传建高超的个人技术与稳定的心态,其在电子设备完全失灵的状况下能将飞机安全返航,不得不说算作是一个奇迹。十年的安全记录很可能就在当时就此止步。


在此,必须肯定的是一个像中国这样的民航运输体量,能够保持10年的零伤亡客运运输,在世界民航发展史来看,绝对都是一件非常了不起的成就,体现了近年来局方与航司共同对安全工作成绩的肯定,这样的记录在整个中国民航史都是不断刷新着过往的记录。


中国民航即使在市场化、管理效率等方面与国际先进水平还存有差距,但秉承着多年来接近严苛的安全标准,安全生产这一条底线的管理,付出了艰辛的代价,成绩也是大家有目共睹的。


但与此同时,面对十年的辉煌安全记录,更不应回避与停止的是十年前空难的回顾与反思。我们善于歌颂成绩,但有时却很容易有意无意去遗忘曾经的教训。


近几十年来,随着技术的进步,民航客机发生重大伤亡的事故概率确实持续下降,但即使如此,事故在未来某一刻发生的既定事实并不会改变。尤其在十年安全成绩背后,不得不接受的现实是,未来所面临的事故风险会越发严峻。


这里并不是想说这些危言耸听或者不吉利的论断。而是希望即使事故发生,我们也可以在将风险及损失程度在人力可控的情况下降到最低,至少减小人为失误所导致风险的可能。


敢于直面风险,在风险与投入产出中取得平衡,为各种风险在制度与机制上做好万全的准备,仍将是民航业未来长期的课题。


2013年,凤凰卫视出品了一部纪录片《非典十年祭》在2020年重新受到关注,该片梳理了“非典”起源、发展、决胜、后续的全过程。在今年疫情居家的日子里,我也重新回顾了这长达六集的非典反思录。


如果这部记录片所指出的教训能够得到重视以及深刻反思,在今年的新冠疫情处理初期的举措或许就可能不同,或许整个社会所付出的代价也将大大减少。但这一切现在回看,也都只能是假设。


常说历史总是惊人的相似,但如果有充分的反思与警醒,我们也是可以从历史中成长。


希望此刻在伊春空难的十年祭的反思,不会成为又一个“遗憾的感慨”。





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