【ICD编码】ERCP内镜下的编码知识

文 | 马家祺

近日我院引进了一位外科技术咖，此君擅长通过内镜治疗胆道相关性疾病。通过一个月的科室建设，本院的相关诊疗操作有了显著进步，but问题来了，面对诸多新增技术，我们应怎样使用编码进行描述，才能更准确客观地反映临床实际诊疗操作呢？

关于胆道微创手术

ERCP（经十二指肠镜逆行胰胆管造影）+EST（内镜乳头括约肌切开取石术）是经口内镜胆道治疗技术包括ERCP、Oddis括约肌切开术、十二指肠乳头球囊扩张术、胆管结石碎石取石术、胆总管支架植入术和鼻胆导管引流术六大技术。

ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）是在电子十二指肠镜下由口腔经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是国际公认的胰胆管疾病诊断金标准，是确诊胆管结石的最佳方法。

在ERCP基础上，可以同时进行Oddis括约肌切开术、胆管结石碎石取石术、胆总管支架植入术、内镜下鼻胆汁引流术、内镜下碎石取石术等微创手术，对胆管结石等疾病能进行快速、安全、有效的治疗。经口内镜胆道治疗技术是一种典型的、成功率极高的微创手术，代表了现代微创手术理念的发展趋向，已成为众多胆胰疾病首选的诊疗方法。尤其在胆管结石的治疗方面，有着明显的优势。对患者身体造成的创伤极小，且恢复快、并发症少，一般术后三天就能出院。

同时我们需要注意的，随着影像技术的进步，MRCP因其无创、无X线照射、不需造影剂等优点己逐步取代诊断性ERCP，成为胰胆疾病首选的诊断方法，ERCP逐渐转向胰胆疾病的治疗，因此在实际诊疗过程中，单单开展ERCP的情况越来越少。

案例

在此有一例以ERCP+EST治疗胆石症的手术病历，通过分析我们发现，患者65岁，无基础并发症，经评估后选择使用内镜下的微创操作，如图：

通过手术记录，我们发现患者在顺利插管造影后进行了十二指肠乳头切开，置网取石，考虑到患者高龄耐受，同时进行了鼻胆管引流减轻胆管内压力。根据手术描述，我们给予如下编码：

51.1内镜逆行胰胆管造影[ERCP]，

51.85内镜下十二指肠乳头肌切开术(EST)，

51.88内镜下胆管取石术，

51.86内镜下鼻胆管引流术。

分析：

通过核对手术一卷51.1，我们发现有此注释：不包括分类于51.64，51.84-51.88，52.14，52.1，52.93-52.94，52.97-52.98的胆管内镜操作。核对51.88，51.86，51.85，明确了这组术式与51.10-51.11，52.13胆管诊断性操作之间的关系。结合手术步骤并与医生沟通后，认为这样一组编码是可正确描述此例手术操作的。

讨论：

用多个术式，ICD-9一般3-5个就足以描述一段手术记录，但这种情况一旦漏编就会造成信息丢失，给检索带来困难，同时对ADRG分组结果也会造成直接影响。

我们发现，在单独使用ERCP时，会进入HK29肝胆胰系统的诊断性操作，在补充内镜下操作EST后，分组结果也会随之调整至肝胆胰系统的治疗性操作，不伴合并症与伴随病。这也与前文提到过的知识点与案例相吻合，从侧面帮助我们避免分组错误，再次证实了编码过程需要严谨的方法与逻辑。

最近看到有关ICD-11的进展，在优化了诊断术语的同时，采用了预配组和扩展码之间的联合使用，结合内置规则后大大加强了编码之间的关联性，更能客观的反应临床实际诊疗情况。那么对于手术而言，日新月异的变化，能否用一码准确描述诊疗经过，将给后续的工作方式带来直接影响。

对此我们需要的是统一培训制式的工作方法，还是调整工具书的版本结构，就是仁者见仁的事情了，但不论哪种方式都是为了工作更近便利，更好的服务于目的和需求。ICD-11目前还蒙着它的面纱，能给我们的工作方式带来如何的变化，我个人还是挺期待的，也希望能和大家一起讨论有关内容！

对于上述操作的取石步骤，我们能否以单以51.85内镜下十二指肠乳头肌切开取石术给与编码，而它与51.88内镜去除胆管结石又有何区别呢？

欢迎您留言参与讨论，提出您的问题或看法，大家共同学习进步！

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