DRG付费的基础是病案首页，专家支招如何提升病案质量水平

燕尾艾登病案 2021-08-11

日前，国家医保局确定30个城市作为DRG付费，即按疾病诊断相关分组付费的国家试点城市。2020年，模拟运行该付费方式，2021年启动实际付费。

殊不知，实现这个DRG付费目标的基础是病案首页信息准确性。中国病案质量管理分为病历书写质量管理与病案信息技术质量管理两部分，均存在难以继续提升管理水平的问题。今年，党和政府提出“互联网+医疗健康”医疗大数据概念，迫使医疗数据载体——即最底层的基础病案、病历质量要格外得到保证，因此病历、病案信息数据质量应属于国家战略发展范畴。

那么如何提升病案质量？上月，在成都举办的中国医院质量大会上，中国医院协会病案管理专业委员会主任委员胡燕生提了这些解决方案。

1.临床医师的学历教育

近几年，我们通过调研发现医科大学没有跟进在EMR应用上的教学。医科大学承担学科教育，不管是几年，都有实习阶段，也是实习医师掌握病历书写的教学培训阶段，但现在已经弱化了。随着科技的发展，信息化系统又改变了病历传统的书写方式，而现在很多医科大学的老师都还没完全掌握。所以要保证病历的书写规范以及信息和数据的质量，就必须从医科大学开始引起重视和关注。

近几年开展医师规范化培训工作，强调病历书写有技术、技能、技巧，做到少时高质量。我工作的北京朝阳医院就是接待全国各地规培的医院，发现很多老师不敢管学生，解决这一点也能有效提高病历的基本质量管理。三年住院医师规范化培训成功标志之一，就是能写合格病历，并且应作为教学医院、临床医学院教育处工作质量优劣的评估条件。

全世界都在强调继续教育、在职教育，中国更是重点强调。各级各类医师都要通过这两种教育途径提高技能，并了解与掌握目前执行的多种规范，比如制度、条例、指南，还有对病历书写的要求，尽可能降低因病历书写中的缺陷而导致的医疗风险和法律风险。

2.各级医疗管理者的能力提升

各级管理者包括大学老师、临床医学院教师、医改管理部门科室主任、医院领导层等，应加强在病历质量管理中的执行力。在病案管理书写中强调的执行力将是改变医院经济管理方式之一，这在病案界提了5年，自1988年起，我国在医院评审中，就有经济处罚，处罚越来越多，但效果不好，可参考其它管理方式。

与此同时，现在很多年轻的医院管理者，在临床、医务处、护理部和质控办等方面，也需要培训。

另外，科主任是本科室的第一责任人，需要教学查房、医疗查房以及病历讨论，但现在很多医院都没有每月进行全医院病历讨论，所以科主任以及医院领导应该积极接受培训。

3.对病案信息管理专业技术人员的培训

科主任应有学科带头人资质，但中国大部分科主任都没有这项资质。学术学科带头人应有任职资格标准，病案科室虽然弱小，但在快速发展中也有学术、学科建设的需求，也要有高级专业技术职称，还急需系统培训，否则无法带领科室进入快车道，这是目前的弱项。

当今技术改变之快，专业技术人员要是不学习就会落后，5月25号，世界卫生组织宣布ICD—11预计在2020年实行，和ICD-10就不同，如果编码员缺乏临床基本理论，那么编码就难做好，所以也需要培训为医改付费改革进行准确性服务。

病案中信息数据存储、传递、提供、质控、评估、分析都需要IT业技术的支撑，不仅限于病案日常工作服务环节，还应最大限度让政府、医院、医务人员、患方以及社会各界满意。

据了解，电子病案很少有完整归档，在备份、异地保存、电子备案备份、CA认证码等方面都有问题。当编码员发现医生写的编码不太准确的时候就需要双方商量、沟通，大部分人认为病案管理指的是病历书写管理，这是不全面的。所以建立大数据是对病案分析、数据编录入的最基本的保障。

4.提升医院病历编码准确率

据统计，553家医院病历首页的编码准确率仅为46%，而不是某些宣传的大于90%，即使美国也没有这么高的准确率，他们也存在诊断错误、手术操作错误、编码错误、漏编、低编、高编、歧义诊断等问题。举个例子：患者入院住在疼痛科，认为是痛风性关节炎，随后发现息肉，同时患有浅表性胃炎，最后做的手术是结肠息肉，和主要诊断明显不同。

所以导致病案首页出现数据质量问题的原因在于医生书写不规范、主要诊断选择不准确、编码员的高编、低编、漏编等，要解决上传数据的质量问题，他们就一定要持续地接受培训，才能提升DRG入组率及CMI值，从而挽回医院的亏损率。