调研千家医院才写出来的DRG报告，隐藏了提升病案数据质量的诀窍

病案首页全流程质控管理平台

2017年底，黑龙江省出台《推进按病种收付费改革工作实施方案》，要求全省二级以上公立医院全面推行按病种收费。以“打包式”收费控制医药费用不合理增长，减轻患者费用负担。

2018年9月，黑龙江省医学会成立医疗保险管理专业委员会，探索医保支付制度改革的重要方向。

今年2月份，黑龙江省召开全省医疗保障工作会议，2019年黑龙江省医保部门将持续深化药品耗材招标采购制度、高值医用耗材、医疗服务价格、医保支付方式等重点领域改革，全面推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。

5月20日，国家医保局正式公布了DRG付费国家试点工作30个试点城市，黑龙江省哈尔滨市入选。

在国家DRG支付改革的道路上，黑龙江省始终走在全国前列，如火如荼、紧锣密鼓地开展着相关工作。

近日，黑龙江省卫生健康宣教与信息中心副主任李广武，通过对黑龙江全省医疗机构病案首页的上报，包括漏报情况，以及每一份病案的质量得分情况，做了一个阐述，从他的角度出发，向我们解释了在DRG支付改革中，数据质量的重要性。

杜绝漏报伪报，提升病案数据质量

李广武通过漏报、伪报这两个维度，还有特殊的伪直属院进行了概括与分析。

他表示，一个病案首页中心好不好，要有客观指标，这个指标就是量化。黑龙江省卫生健康宣教与信息中心（以下简称“中心”）根据国家《住院病案首页数据质量评分标准》2015版评分规则，为2018年黑龙江全省所有的病案进行了打分。中心选择了33项核心指标，按照不能为空的原则进行质量审核，并对33项指标分别赋值，同时综合上报率的得分，把病案质量的评分与上报率进行加权平均各占50%，得出医院总的评分。

随后，根据评分表，中心做了一个排序，作为打分凭据。从统计结果看，黑龙江省病案首页个案信息上报率为79.1%，全省十三个地市中，上报率超过90%的地区有七台河市（96.66%）、佳木斯市（93.37%）和伊春市（90.42%）三个地区，其中低于60%的地区有大庆市（58.02%），牡丹江市（54.31%）和黑河市（50.14%）。2018年出院病人个案信息中其他年份病历比较多的地区有齐齐哈尔、大庆、哈尔滨、佳木斯。

李主任指出，有的地区能够超过90分，这是很可喜的。说明了这些地区的病案质量抓得比较紧，无论从上报率还是病案的质量控制上都做得比较好。所以加分以后会得到一个较高的综合分。

他还说道，如果医院病案质量做得很好，但上报率很低，并不会得到高分。其次是医院报了很多，但是质量不高，打分很低，也不会得到高分。如果总分比较高，说明病案质量和上报率都很均衡，二者缺一不可。

在分析完上报率之后，中心还对2018年全省病案首页上报情况进行了分析。

在黑龙江省1089所各级医院中，140所医院全年未有出院病人，949家有出院病人，841所医院上报了病案首页数据库信息，上报首页的医院数量占88.6%。全省所有各级医院中，共108所未上报首页。

经过这次统计，中心发现，在病案首页上报中，伪报和漏报是主要问题。2018年年报统计，黑龙江全省医院出院病人共516.5万人。2018年1-4季度几包统计出院病人个案408.5万人，与年报相比，个案信息漏报108万，上报率79.1%，其中有268家医院上报率低于50%。 

针对漏报伪报情况，李主任向我们举了几个例子，如，黑龙江省口腔病防治院无出院病人；7家医院2018年病案首页个案信息中出现其他年份病案等情况。他表示，医院报或不报，或者报的不够数，不到50%，那么这些病案根本没有任何使用价值。

除了漏报、伪报外，其次出现比较多的是编码错误，如编码与诊断不符等。谈到这一点，李主任表示，在这方面很多大医院做得很好，编码都很准确。但一些小医院还是存在错误，比如把出院时间和入院时间写反，此外还有必填信息不完整等问题，这都对大数据分析造成了很大困难。

李主任讲述了中心做检测报告的过程。他说道：“因为数据质量太差，我们做检测报告花费了很大精力，异常的报错非常多，都得人为的去处理。我们从2017年开始做DRG分析，一共做过三期黑龙江省DRG数据报告，但是做得相当艰苦，大量的时间都是在做数据清洗和数据治理，想办法把不合格的数据剔除。”

因此，他希望医院大力呼吁，呼吁大家多支持医院的信息化建设，同时提升考核能力，制定更好的管理办法，提高科研水平。

找准病案质量问题原因，对症下药

基于上述情况，李主任以黑龙江省为例，分析了关于医院病案质量不高的原因。

第一个原因，领导对医院数据上报工作不够重视，认识上有不足，认为数据上报对医院没有什么意义，报多报少，对医院工作没有太大影响。但李主任强调，医院的信息化建设中，数据共享是最大的一个目标。只有形成大数据才有意义，医院与管理部门双赢，取之于医院用之于医院。

标准是基础，质量是关键。病案首页的应用只是大数据应用的一部分，未来的区域信息化建设会有比现有数据更多的数据汇聚起来。各个医院无论在临床管理、医院管理上，还是临床科研上都可以获得大数据的支持。

第二个原因，医院的信息系统不完善，质量不高。根据调查，黑龙江全省只有20%左右的医院以数据接口的模式上传数据，其余以手动二次录入为主，工作量大，误差也大。这也是目前病案质量那么多人为错误发生的主要原因。

因此，李主任建议，医院要把自己的信息系统、数据接口完善起来。他提到，在医院的信息化方面，黑龙江还比较落后，还停留在历史发展的第二阶段——以应用系统建设为核心。而现在的医院信息化建设已经回归到以数据为中心，就是以电子病历为核心，以集成平台为形式，以临床数据中心和运营中心数据库为建设目标的一个整体，一个完全崭新的信息化建设理念。

第三个原因，是病案统计人员以及病案管理人员业务水平有待提高，专业培训不到位，具有流动性。可能大医院专业性较强，相对比较稳定。但在很多小医院，病案室主任和统计人员基本就一个人，经常更换，然而新换的人刚开始对这项工作并不熟悉。在编码上，包括在病案名称的标准化方面，就很容易出问题。

针对这些问题及原因，李主任从黑龙江省卫生健康宣教与信息中心的角度出发，提出了几点工作建议：

第一，建立各地病案质控中心，积极开展分级专业技术培训，层层把关。单靠省里对病案质量进行统一把关，量太大，也很难做到位。他希望各省市县都建立自己的病案管理中心，分级把关；

第二，加强医院信息化建设，要求二级以上医院必须以接口方式直接导入。李主任建议医院多增加一些数据分析师，把医院的信息、数据好好挖掘、利用起来；

第三，病案统计人员专业化，并实行登记，保证队伍的稳定性；

第四，黑龙江省卫生健康宣教与信息中心计划继续定期发布病案质量报告，间接来督促和规范病案质量的提升；

最后，李主任希望各个医院按季度要求，在规定的时间内完成上传任务。

医院医疗数据是医院信息化建设的先决条件。通过李主任的讲述与分析，我们发现，病案的重要性在于，它不仅仅是医患双方对薄公堂的一个法律证明，也不仅仅是医患双方检索病例的根据。针对医院绩效考核、DRG未来医保支付方式，病案都是一个很好的数据来源。

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