临床医生怎样学病案编码？

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病案编码是疾病分类学的应用

病案人是疾病分类学的践行者

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首先明确几个问题：

一、以现有的文件精神来看，没有人能强迫临床医生学编码。

二、临床医生学编码是很有意思的一件事情，并且简单易行，具体可参见公众号文章：临床医生为什么要学病案编码？

三、临床医生在学习编码之前，最好能够做到以下两点：

1

不参加编码培训

因为现在的编码培训面向的群体是编码员，临床医生参加这样的培训可能对编码仅有的一点兴趣会荡然无存。

2

不查工具书

这里并不是说学会查工具书有什么不好，而是笔者觉得还是要给编码员同事们留点面子。

在上一篇文章中，我们讲了ICD-10的基本特点以及26个首字母的记忆方法。今天，我们重点了解一下编码规则及其与临床诊断习惯的不同。

一

26个首字母的地位是不同的

我们知道，不同的首字母代表不同的疾病类型，比如首字母E代表内分泌疾病，首字母O代表妊娠分娩产褥期情况。那么问题来了，妊娠期合并了内分泌疾病用E还是用O呢？

这就要从首字母的优先顺序说起了。在ICD-10中，首字母的优先级如下所示：

1. 强烈优先：大肚子的O编码和小屁孩的P编码。作为一名已婚男人来说，这个很好理解，什么时候女人和孩子都是强烈优先的。

2. 一般优先：除外强烈优先、解剖系统和最后分类

3. 解剖系统：比如呼吸系统J、消化系统K等

4. 最后分类：R（症状体征）和Z（Zui后分类）

现在，我们可以回答上面的问题了，妊娠期合并了内分泌疾病首字母用O。比如，妊娠合并甲状腺功能亢进的编码为O99.216。

那么，是不是只要是并发于妊娠分娩产褥期的情况就要用O编码呢？我们先来看一下指导手册。

看起来确实是只要并发于妊娠分娩产褥期，就用O编码。但真的如此吗？我们再来看看原版的指导手册。

“Complicate”在这里并不能翻译为“并发于”，而是“使…复杂化”。所以，我们应该这样理解：当某种情况使妊娠状态变得复杂，或是妊娠加重了某种情况，或是某种情况成为患者向产科求医的理由时，选择用O编码。

举例：

1. 糖尿病患者妊娠，既往的糖尿病使妊娠情况变得复杂了，用O编码。

2. 孕妇手划破了，到外科求医，外伤和妊娠之间未发生相互影响，仍然用损伤S（Sun Shang）编码。

二

诊断是诊断，分类是分类

这一点必须要明确，因为现在的编码库条目越来越多，分得越来越细，很多条目看上去跟诊断越来越像了。

但是，我们永远不能忘记ICD的初心，那就是国际疾病分类（International Classification of Diseases）。

既然是分类，那么核心当然是分类轴（axis）。理解了分类轴，也就基本上学会了编码。

我们先来看个例子。

如图所示，I63脑梗死的分类，第4位数字的分类轴是责任血管。I63.0-I63.2，入脑前动脉；I63.3-I63.5，大脑动脉；I63.6，大脑静脉。

这样我们也就很容易理解I63.8，其他脑梗死中的“其他”是什么意思了。根据分类轴可以判断其他脑梗死指的是其他责任血管引起的脑梗死。同理，I63.9，未特指的脑梗死即未指明责任血管的脑梗死。

这也是编码原则和临床习惯的一个不同之处。临床医生在下诊断时，往往根据梗死部位诊断为“多发性脑梗死”、“大面积脑梗死”、“丘脑梗死”等，或者直接写个“急性脑梗死”。如果哪位医生下了个“入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死”的诊断，那我觉得他一定是偷看我的编码书了。

实际上，临床医生的诊断只要符合临床规范就没有问题，但在选择编码时可以尝试以分类轴做指导，例如按照如下思维流程。

1. 小动脉闭塞型又称腔隙性脑梗死。临床医师诊断腔隙性脑梗死，实际上已经指明了责任血管是脑穿通支动脉，病因是小动脉闭塞。

2. 病因不明：经全面检查未发现病因，辅助检查不完全或存在两种或多种病因，不能确诊。

同样地，关于肺炎的诊断，临床医生习惯诊断为“支气管肺炎”、“大叶性肺炎”、“社区获得性肺炎”等，或者直接给个“肺感染”。

而在ICD-10中，肺炎的分类轴是病因，即病原体。所以在编码时首先要明确是什么病原体导致的肺炎，思维流程如下。

最后，小伙伴们有没有注意到一个问题。

在以上例子中，XXX.9都是最后用来收纳病因不明的情况，也就是特异性最低的编码。

所以，为什么尽量不用.9编码？

应该回答，是因为.9表示诊断不明确，不能充分反映医生的劳动成果。

而不能回答，病案室不让用。

来源：老徐编码

疾病分类学是医学的基础，是牢牢镶嵌住璀璨医学专科宝石的基座。病案编码是疾病分类学的应用，病案人则是疾病分类学的践行者，是新时代的疾病分类学家。

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