案例 | ICD标准字典库使用的合理性对DRG入组率的影响

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病案编码是疾病分类学的应用

病案人是疾病分类学的践行者

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导致DRG入组异常的主要原因有哪些？今天，我们就来聊聊ICD标准字典库使用的合理性对DRG入组率的影响。

从入组率来看，目前54.17%的DRG不入组，主要原因之一是ICD标准字典库使用不规范。这一原因引发的不入组，占未入组病历的39.78%，问题存在于规范性和合理性两方面。

首先，规范性是指医院必须使用标准的临床版字典库（医保版）。另外，从合理性方面来看，医疗机构已经使用国家医保版标准字典库，但主要诊断编码却使用了“非DRG使用代码”，导致DRG分组器将视其为无效编码，从而造成分组失败。占未入组病历的7.18%。

非DRG使用代码的范围是指：

1、主要诊断使用00结尾统计代码

2、主要诊断使用附加编码

3、主要诊断使用不合理的编码

下面举例为大家说明主要诊断发生ICD编码不合理缺陷的情况：

案例1

主要诊断使用00结尾统计代码

主要诊断临床医生选择“J18.800肺炎，其他的”，未使用更明确指代疾病的部位、症状、体征以及临床表现的诊断代码。由于该编码为00结尾的统计类代码，以该编码作为主要诊断的病案无法入组DRG。

建议：

主要诊断必须使用诊断代码（前6位为国标代码，以字段长度7-10为特征的内码构成医保版的统一编码）。

医生应按《病历书写规范》将诊断填写完整，修饰词不能省略。编码员也要避免从字典库中敲字头或随意选择。应就疾病内涵和ICD主要分类轴心（病因，病理，解剖部位和临床表现）与临床医生做好充分沟通。

案例2

主要诊断使用附加编码

主要诊断使用了肿瘤形态学编码，由于该类编码属于“附加编码”，以该编码作为主要诊断的病案无法入组DRG。

建议：

按照各版本临床版字典库中，分类出标识为“附加编码”的编码。可协作本院信息科将这类编码设置为主要诊断无法选择，避免临床医生误用。

附加编码包括：

肿瘤形态学编码

损伤中毒外因编码

单独的*+号编码

病原体编码B95-B97

案例3

主要诊断编码不合理

主要诊断编码为“Z98.800x001鼻咽术后”，其他诊断1为“J02.900x004咽炎”，病例中的Z98术后的Z编码，不能体现患者本次住院就医的主要目的，违背主诊选择及ICD分类规则，导致该病案无法入组DRG。

建议：

医生写病历时一定  要避免“xx术后”这类情况的出现，要写清住院目的，例如，术后检查，术后化疗，术后造口维护，术后处理并发症等等。

以上是ICD标准字典库使用的合理性对DRG入组率的影响举例，针对如何高效开展本院病案数据质量管理，笔者建议：

1

开展本院2020数据质量情况自测；由医务科牵头，每月组织病案、统计、临床等方面的专家，对各科室的病案首页数据质量进行检查和指导。

2

结合专家建议，展开院内数据质量管理：每月发布全院和科室数据质量评测报告，将各科室存在的主要问题提供到相关科室。数据质量评测的结果，适当的与科室的绩效评价相结合。

3

参考《2020年度DRG入组异常病案缺陷分析》报告，对标全国，参照管理；

4

依托智能化质控管理工具（悦励），把工具的作用发挥到极致，提升院内人才自身专业价值。

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疾病分类学是医学的基础，是牢牢镶嵌住璀璨医学专科宝石的基座。病案编码是疾病分类学的应用，病案人则是疾病分类学的践行者，是新时代的疾病分类学家。

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