王怡教授解读国家病案管理质量控制指标（2021年版）——上篇
The following article is from BMJ医疗质量与安全前沿 Author 王怡
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病案编码是疾病分类学的应用
病案人是疾病分类学的践行者
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王怡
教授
研究员，北京协和医院病案科主任、WHO国际分类家族中国合作中心副主任、国家病案管理质量控制中心主任。
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质控指标制定背景
病案是患者健康信息和医务人员诊疗活动的系统记录，是临床医疗数据的源头，是医疗质量管理信息的主要载体。病案不仅反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病案不但为医教研提供极其宝贵的基础资料，也为医疗质量管理、绩效评价、医保支付、医师职称评定提供重要的医疗信息。在健康中国战略，以及移动互联网、大数据等新理念新技术驱动下，病案信息有了更加广阔的应用前景。
近年来，在国家高质量发展理念指引下，医疗质量安全管理工作的科学化、规范化、精细化程度不断提升，各专业在医疗质量控制活动中对病案及数据质量提出更高要求。为加强医疗机构病案管理，提升病案内涵质量，亟需构建一套科学完善的病案管理质控指标体系。为此，国家卫生健康委医政医管局组织制定了《病案管理质量控制指标（2021）》（以下简称病案管理质控指标），并于2021年1月21日正式发布。
这是我国首次在国家层面发布病案管理专业的质控指标，是病案管理践行科学化、精细化、高质量发展的具体行动，是开展评估评价、持续改进病案管理质量有效的管理工具，是深入研究、创新、寻找最佳病案管理实践的数据基础。今天我们就2021版的病案管理质控指标进行解读。
病案管理质控指标的制定
根据《医疗质量管理办法》要求，国家级各专业质控组织的职责是在国家卫生健康委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求。为此，国家病案管理质控中心组织专家，通过文献阅读、相关法律法规及政策研究，以及连续六年对全国病案管理质量现状的调研分析，聚焦病案管理质量安全的薄弱环节和关键点，起草病案管理质控指标。历时两年，经六轮会议讨论、在全国征求意见、专家论证等过程，六易其稿，从最初上百个指标中最终遴选了27个指标进行发布，形成了2021年版的病案管理质量控制指标。
病案管理质控指标遴选原则主要体现在以下几个方面：
一、科学性：在涵盖门诊、住院病案的同时，覆盖病案数据、病案内容、病案归档等病案管理的各个方面，围绕重大诊疗行为（特别是有创操作）、重要检查检验、重要异常结果、重要病情变化和医疗质量安全核心制度的落实情况设定指标，保障病案资料的完整性、医疗行为的可追溯性，为加强医疗管理和质控工作奠定基础。
二、规范性：参照国际通行做法，对指标的定义、计算公式进行了明确界定，对部分指标进行了补充说明，统一判断标准，利于准确把握，防止误解误读。
三、可操作性：充分考虑指标相关信息的可获得性，并对指标进行了统一编码，便于行业交流和信息统计，适合各级卫生健康行政部门、质控组织和各级各类医疗机构在管理工作中应用。
病案管理质控指标的结构
医疗质量之父Donabedian提出质控指标的三维内涵，即：结构指标—过程指标—结果指标，分别反映了医疗质量中的结构质量、环节质量及终末质量，使人们认识到质控指标不应只局限于结果质量评价。
将住院病案管理人员月均负担出院患者病历数等3项人力资源配置指标作为病案管理结构指标纳入管理，强调医疗机构设置病案管理岗位，配备专业技术人员是保障病案管理质量的前提条件。引入4项病历书写时效性指标、3项重大检查记录符合率、8项诊疗行为记录符合率共三类15项过程指标对环节质量进行监测，推进信息化助力病案管理过程质控。设立9项病历归档质量指标作为结果指标反映终末质量。形成覆盖病案管理全程、利于全面提升病案管理质量的指标体系。
病案管理质控指标的解读
病历书写时效性指标
4、入院记录24小时内完成率（MER-TL-01）
按规定时间完成各项病历记录，是确保病历信息及时准确传递的前提，也为环环相扣的诊疗活动提供信息保障。入院记录是患者入院后，经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录应当于患者入院后24小时内完成。监测这一过程性指标，前移质控关卡，利于临床医师及时提供准确的患者诊疗信息，便于及时发现问题及时纠正，保障医疗质量和患者安全。
5、手术记录24小时内完成率（MER-TL-02）
手术记录是反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后24小时内完成。该指标的监测，可反映手术者记录手术过程文书完成的及时性和规范性，利于及时发现问题及时纠正，从而保证手术质量和患者安全，也为术后诊疗工作提供信息保障，值得重点关注。
6、出院记录24小时内完成率（MER-TL-03）
出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结。出院记录应当在患者出院后24小时内完成。该指标的监测，可反映医师书写出院记录完成的及时性和规范性，是评价病历书写时效性的重要指标。
7、病案首页24小时内完成率（MER-TL-04）
住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。住院病案首页应当在患者出院24小时内填写完成。该指标的监测，反映医师住院病案首页完成的及时性和规范性，为病案编码人员采用ICD编码标化诊断与治疗信息提供保障，是评价病历书写时效性的重要指标。
重大检查记录符合率
8、CT/MRI检查记录符合率（MER-ME-01）
CT/MRI是临床常用的诊断性影像技术，该指标的监测，可反映医疗机构CT/MRI检查的医嘱、检查报告单和病程记录等病历资料的完整性，相关记录间的一致性，是规范检查检验医疗行为，强化过程和痕迹管理的重要指标。
9、病理检查记录符合率（MER-ME-02）
病理检查是临床诊治工作的重要检查信息，该指标的监测，可反映医疗机构病理检查医嘱、检查报告单、病程及手术（操作）记录等病历资料的完整性和规范性，相关记录间的一致性，是规范检查检验医疗行为，强化过程和痕迹管理的重要指标。
10、细菌培养检查记录符合率（MER-ME-03）
细菌培养是临床诊治工作的重要检验信息，该指标的监测，可反映医疗机构细菌培养的医嘱、检验报告单和病程记录等病历资料的完整性，相关记录间的一致性，是规范检查检验医疗行为，强化过程和痕迹管理的重要指标。
11、抗菌药物使用记录符合率（MER-D&T-01）
监测抗菌药物使用相关记录，可反映医疗机构抗菌药物使用医嘱、相对应的病程记录等病历资料的完整性、规范性、相关记录间的一致性，是强化过程和痕迹管理，规范诊疗行为、提升病历质量、落实医疗质量安全核心制度的重要指标。
12、恶性肿瘤化学治疗记录符合率（MER-D&T-02）
监测恶性肿瘤化学治疗相关记录，可反映医疗机构恶性肿瘤化学治疗的医嘱、病程中相应的治疗情况记录等病历资料的完整性、规范性、相关记录间的一致性。是强化过程和痕迹管理，规范恶性肿瘤化学治疗行为，提升病历质量、保障医疗质量和医疗安全的重要指标。
13、恶性肿瘤放射治疗记录符合率（MER-D&T-03）
监测恶性肿瘤放射治疗相关记录，可反映医疗机构恶性肿瘤放射治疗医嘱（治疗单）、病程中相应的放射治疗情况记录等病历资料的完整性、规范性、相关记录间的一致性。是强化过程和痕迹管理，规范恶性肿瘤化学治疗行为，提升病历质量、保障医疗质量和医疗安全的重要指标。
14、手术相关记录完整率（MER-D&T-04）
规范手术相关记录，避免出现手术患者，无手术医嘱、无术前讨论，无手术安全核查记录、无术后病程记录等问题。该指标的监测，可反映医疗机构手术医嘱、术前讨论、手术安全核查、手术记录、病程中术后情况记录等病历资料的完整性、规范性、相关记录间的一致性。是强化手术过程和痕迹管理，规范手术行为，提升病历质量、落实手术相关的医疗质量安全核心制度的重要指标。
15、植入物相关记录符合率（MER-D&T-05）
监测植入物相关记录，可反映医疗机构植入物条形码、植入物种类和数量、相应的手术操作记录或病程记录等病历资料的完整性、规范性、一致性。是强化植入物医疗行为过程和痕迹管理，提升病历质量、保障医疗质量和医疗安全的重要指标。
16、临床用血相关记录符合率（MER-D&T-06）
规范临床用血相关记录，落实《病历书写基本规范》（卫医政发【2010】11号）《医疗机构临床用血管理办法 》（卫生部令第85号）等文件要求，该指标的监测，可反映医疗机构临床用血过程中输血知情同意书、输血医嘱、输血记录单、输血前评估、输血当天情况及观察记录、输血不良反应和处置记录等病历资料的完整性、规范性、一致性。是强化临床用血过程和痕迹管理，提升病历质量，落实医疗质量安全核心制度的重要指标。
17、医师查房记录完整率（MER-D&T-07）
医疗机构应当实行科主任领导下的三级医师查房制度，明确各级医师查房周期和查房记录间隔时间，将查房过程中各级医师的医疗决策和诊疗措施的实施情况记录在病历中。该指标的监测，可反映医疗机构各级医师查房记录完成的及时性、规范性和学术性。是强化病历内涵质量管理，落实医疗质量安全核心制度的重要指标。
18、患者抢救记录及时完成率（MER-D&T-08）
抢救记录及时完成是指抢救记录的书写时限和内容符合《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发【2018】8号）《病历书写基本规范》（卫医政发【2010】11号）要求。该指标的监测，可反映医疗机构对急危重患者进行抢救的时间及措施、及抢救结束后6小时内抢救记录完成的及时性和规范性。是强化病历内涵质量管理，落实医疗质量安全核心制度的重要指标。
来源：BMJ医疗质量与安全前沿
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