王怡教授解读国家病案管理质量控制指标（2021年版）——下篇
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病案编码是疾病分类学的应用
病案人是疾病分类学的践行者
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王怡
教授
研究员，北京协和医院病案科主任、WHO国际分类家族中国合作中心副主任、国家病案管理质量控制中心主任。
上篇：王怡教授解读国家病案管理质量控制指标（2021年版）——上篇
病案管理质控指标解读
人力资源配置指标
1、住院病案管理人员月均负担出院患者病历数（MER-HR-01）
关注住院病案管理人员工作负担，反映医院病案管理人力的投入情况。病案管理人员月均负担出院患者病历数过高，表明人力不足，病案服务的规范化失去了基础保障，进而影响病案管理质量。医疗机构应根据本机构性质、规模、病历信息化程度配备适当的病案管理人员，为精细化、规范化管理病案质量提供人力保障。
2、门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数（MER-HR-02）
了解门诊病案管理人员工作负荷，可掌握医疗机构门诊病案管理人力投入情况，是反映医疗机构病案管理质量的重要结构性指标。在国家健康中国战略的背景下，建立全生命周期健康档案是支撑分级诊疗、实现连续医疗、保障人民健康的基础性工作，这其中门诊病历是不可或缺的重要组成部分。医疗机构应当根据实际情况及门诊病历信息化程度配备适当的门诊病案管理人员，为实现门诊病历的规范化管理提供保障。
3、病案编码人员月均负担出院患者病历数（MER-HR-03）
关注病案编码人员工作量，反映病案编码人力的投入情况。对病案首页中的疾病、手术操作等医疗信息采用ICD编码进行标化和数据质量审核，是病案信息专业技术发展方向之一。医疗机构合理配备编码员有利于提高住院病案首页数据质量，为医院管理、病种评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据。
病历归档质量指标
19、出院患者病历2日归档率（MER-TQ-01）
按照《病历书写基本规范》（国卫医政发【2010】11号）《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）以及医保付费结算等相关要求，医疗机构及医务人员应按时完成各项病历记录内容，并在患者出院2个工作日内将住院病历回收至病案室归档，包括电子病历归档。该指标反映病历记录完成的及时性和病案管理的规范性，保持病案的可获得性，是评价医疗机构管理部门对病历质量的重视程度，部门间协作、共同提高病案管理质量的重要指标。
20、出院患者病历归档完整率（MER-TQ-02）
按照《病历书写基本规范》（国卫医政发【2010】11号）《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）相关要求，医疗机构应对归档病历进行内容审核和排序整理，形成完整的病历档案，是病案管理的基础性工作。监测该指标，反映医疗机构归档病历内容的完整性和排列的有序性，保证患者病历复印及病历调阅的可获得性，是评价病案管理质量的重要指标。
21、主要诊断填写正确率（MER-TQ-03）
主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。主要诊断填写正确是指主要诊断填写符合《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发[2011]84 号）《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范 （暂行）》（国卫办医发[2016]24 号）要求。检查发现主要诊断存在诊断错误、诊断不全、不掌握主要诊断选择原则等问题。该指标反映医疗机构诊断能力及主要诊断填报原则掌握情况，是统计医院及专科收治疾病谱、支撑DRG付费及病种管理、评价首页数据质量的重要指标。
22、主要诊断编码正确率（MER-TQ-04）
主要诊断编码正确，是指病案编码员按照《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范 （暂行）》（国卫办医发[2016]24 号）要求，准确选择和规范填写住院病案首页中的主要诊断，并按照国家统一发布的最新的《疾病分类代码国家临床版》进行编码。检查发现主要诊断编码存在编码错误、编码不准确、高靠编码等问题。该指标反映医疗机构病案管理及编码人员能力水平及主要诊断填报原则掌握情况，是统计医院及地区疾病谱、医保DRG付费、医疗质量管理等大数据应用的数据基础，是综合反映病案管理能力、评价首页数据质量的重要指标。
23、主要手术填写正确率（MER-TQ-05）
主要手术填写正确是指主要手术填写符合《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发[2011]84号）《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范 （暂行）》（国卫办医发[2016]24 号）相关要求，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术，一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术填写在首页手术操作名称第一行。该指标反映医疗机构临床技术能力、主要手术操作填报的意识及原则掌握情况，是客观评估医院及专科开展适宜技术、支撑DRG付费及病种管理、评价首页数据质量的重要指标。
24、主要手术编码正确率（MER-TQ-06）
主要手术编码正确，是指病案编码员按照《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范 （暂行）》（国卫办医发[2016]24号）要求，准确选择和规范填写住院病案首页中的主要手术，并按照国家统一发布的最新的《手术操作与分类代码国家临床版》进行编码。监测该指标，反映医疗机构病案管理及编码人员能力水平及主要手术填报原则掌握情况，是客观评估医院及专科开展适宜技术、支撑DRG付费及病种管理、评价首页数据质量的重要指标。
25、不合理复制病历发生率（MER-TQ-07）
医疗机构应当建立病历内容真实性核查机制，确保医务人员在诊疗活动中据实采集患者病史，客观、真实、准确记录实际的诊疗过程，做到医疗行为在病历中可追溯。不合理复制影响病历记录的客观描述及准确表达，从而影响病历的内涵质量。该指标的监测，可反映临床医师如实记录患者病情及诊疗过程的情况，是规范病历书写行为，评价病历内涵质量的重要指标。
26、知情同意书规范签署率（MER-TQ-08）
规范签署知情同意书是指病历中各类知情同意书签署符合《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《医疗纠纷预防和处置条例》（中华人民共和国国务院令第701号）有关规定。该指标的监测，可反映医疗机构维护患方的合法权益，体现医疗行为的规范性和对患方权益的尊重。是评价依法维护患方权益的重要指标。
27、甲级病历率（MER-TQ-09）
各级各类医疗机构应当定期审核和评估病历质量，以信息化手段为抓手，按照质量核查标准进行病历质量等级的评定，及时反馈评估结果，督促相关医务人员持续改进，不断提高病历质量，为科学评价医务人员诊疗能力和技术水平提供依据。该指标的监测，可体现当前医疗机构病历质量总体水平，是评价病历质量的重要指标。
病案管理质控指标作用及运行
本次是国家层面首次发布病案管理质量控制指标，将病案管理指标纳入医疗质量监测范围，对促进医疗机构重视病案管理专业，引导病案管理专业学科建设发展方向，具有开创性、里程碑意义。
通过以上27个病案管理质量控制指标的应用与数据收集，客观测量并掌握全国病案管理质量的基线水平及动态变化情况，一方面，利于精准识别问题及不足，有的放矢持续改进；另一方面，推进应用信息化手段开展病案管理质控，使病案管理质量指标在参与医院医疗质量管理中发挥最大效能。促进病案管理实现标准化、科学化、精细化、同质化，切实提升病案管理服务水平，为健康中国战略，提供全生命周期健康医疗服务，护佑人民健康贡献力量。
来源：BMJ医疗质量与安全前沿
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