我，24岁决定切掉双乳，“就算是乳腺癌，也不能妨碍我吃烧烤”（下）

导语

在昨天的文章——《我，24岁决定切掉双乳，“就算是乳腺癌，也不能妨碍我吃烧烤”（上）》里，@夹起 为我们分享了她做乳腺全切和重建的故事，今天我们来聊聊预防性全乳切除的这些事儿。

为啥选择双乳全切？

许多人在面临预防性双乳全切和一期重建的抉择时，心情非常矛盾，听说做假体对预后有影响，但不做又可能有乳腺癌复发风险，难以下定决心。

先来听听@夹起 给我们讲述一下，为什么选择做全切和重建吧！

@夹起：

下定决心做全切重建是很艰难的，在基因检测结果还没出来时，我在同一个位置就已经做了两次保乳手术了。第一次手术是活检后切除，第二次手术是切取前哨淋巴和周围组织做病理。幸运的是，我是微浸润乳导管内癌，也没有出现淋巴扩散。当时准备的治疗方案是内分泌治疗(他莫昔芬5年)+放疗（一个半月），每年还需要复查+一次钼靶+一次核磁。

之所以决定做全切重建，是因为在我看来，全切重建有这样几个优点：

1.减少复发率

由于基因缺陷，我的肿瘤复发率高于普通人。这次运气好及时发现了肿瘤，难道人生剩下的60年，我都要活在这种恐惧中吗？

第二次保乳术取出的周围组织，虽然没有发现癌细胞，但发现了两个很小的导管内乳头状瘤。它们小到影像学检查都看不出来，但最开始发现的那个较大的肿瘤，也是从这么小长起来的。如果不做全乳切除，可能还会有更多的小肿瘤在我身体内生长，这也是医生建议我全切的主要原因。

全切的病理结果出来后，也证明了医生是对的。病理显示我左边(原发灶)还有更多没被发现的导管内乳头状瘤，对侧也有非典型增生(10%的概率发展成乳腺癌)。根据我的情况，很可能过几年就又复发了，而全切可以把这个概率降到最低。2.避免不必要的检查

如果不全切，我需要每年做一次钼靶和磁共振检查。磁共振的敏感度非常高，但也有遗漏小肿瘤以及发生假阳性的可能，也就是说，我可能因为假阳性，又被拉去做穿刺活检。

这样一来，我的心情就会像坐过山车一样起起伏伏，每年必须做两次检查，还要一直担心会不会复发，难道我要这样担心几十年？

3.避免内分泌治疗药物的副作用

我是雌激素受体阳性型乳腺癌，需要用到雌激素受体抑制剂他莫昔芬，但他莫昔芬通常更适用于年长的女性。因为我还超级年轻，雌激素分泌比较旺盛。在我吃药的两个月内，潮热、经期不正常这些常见的副作用，都没有发生(可能说明药没有太起作用)。

而他莫昔芬可能还会增加患子宫内膜癌的风险，我本身就是有40%几率患子宫内膜癌的高危人群，居然还要再增加这个风险。另外，莫昔芬服药期间不能怀孕，虽然暂时没有这个计划，但25岁-30岁期间不能怀孕确实带来很大的限制，而我做完全切就可以停药了。

4. 避免放疗副作用

左边乳房靠近心脏，左乳的放疗，难免会对心肺功能造成一定的损害。放疗本身也有致癌风险，一般只会给病人在同一个地方放疗一次，但我的复发率这么高，复发后还要不要放疗，放疗多少次，就很难说了。

放疗对皮肤也会造成伤害，特别是我保乳的区域，会让那一部分胸部凹凸不平，影响美观。同样的，我做完全切就可以不用放疗了。

5.重建效果更好

现在决定全切是可以一期重建的，即外科医生切除乳腺后，再由整形医生来配合放置假体。假如我未来不幸复发，放疗损伤的皮肤很可能不适合一期重建了，我就会经历暂时失去胸部和二次手术的痛苦。

6.术后恢复神速

年轻真的耐造！我早上8点开始手术，下午4点插着两个引流管就被接回家了。没错，我连院都没有住！而且因为是预防性切除，并没有扫清腋窝淋巴，所以上肢活动恢复也会比较快。

手术当晚，我就可以自己洗脸刷牙了，手术一周后，吃饭，拎外卖，以及在家办公都是没有问题的，只是插在腋下的引流管有点碍事。拔除引流管后恢复得就更快了。

术后胸部也不疼，但觉得特别紧绷，胀胀的，估计是在里面疯狂长肉呢。假如未来复发了再做全切重建，哪能恢复这么快呢，万一到时候还有一家老小要照顾就更麻烦了。

综上所述，我的想法是，“预防性全切不是必须的，要根据自己情况认真考虑。如果预防性全切可以一期重建的话，也没那么可怕，比活在复发的恐惧中或意外发现中晚期癌症要好太多。”

安吉丽娜·朱莉

和英国三姐妹的决定

2013年，安吉丽娜·朱莉发表《我的医疗决定》引爆全球，由于携带BRCA1和BRCA2基因突变，她的乳腺癌发病率高达60%到80%，所以决定做预防性双侧乳腺切除。这条新闻曾轰动一时，引发极大争议，很多人认为此举过于激进，等筛查发现乳腺癌再切也不迟。

朱莉《我的医疗决定》-纽约时报截图

朱莉预防性切除的一系列手术从2月安排到了4月。2月2日首先做了乳头保留术，这个过程十分疼痛，但能保留乳头和乳晕部分。两周后，进行了最主要的手术，乳房组织被移出，注入暂时填充物。手术进行了8个小时。朱莉醒来时满身插满了仪器，就像科幻电影一样。而几天后朱莉就又恢复了正常生活。9周后，完成了最后的手术，也就是乳房重建术，重建后的乳房会很漂亮。

在治疗期间，朱莉还在继续工作。手术后，朱莉患乳腺癌的可能性从87%降到了5%。

而两年后，也就是 2015 年 3 月，年度体检结果表明，朱莉有早期卵巢癌的可能迹象。她又接受了预防性输卵管卵巢切除术，由于相同的遗传异常，她患卵巢癌的风险为 50%。

朱莉说，自己的祖母和母亲患有卵巢癌，小姨患有乳腺癌，都在50多岁的时候离开了人世。她不想因为癌症而日夜担心离开家人，自己可以告诉孩子们，不必担心因为乳腺癌而失去母亲。选择公开则是希望更多有潜在患病基因的女性勇敢地接受手术，接受自己^[1]。

她说，“我觉得自己有能力做出这个坚定的选择，这绝不会削弱我的女性气质。”

维基百科-朱莉词条截图

朱莉选择预防性切除乳房这件事，引起BRCA基因检测数量，在全球范围内持久地增加，被时代封面故事称为“安吉丽娜效应” 。在澳大利亚，基因检测的数量增加了两倍，在英国、加拿大、印度、欧洲国家和美国也有显著增加^[2][3][4]。

无独有偶，除了安吉丽娜·朱莉，英国有三姐妹，也因为体内携带乳腺癌易感基因，毅然选择切除了乳房和子宫。

据英国《太阳报》在2012年1月31日报道，英国的莫尔顿三姐妹陆续查出体内均携带乳腺癌易感基因。为防止患上癌症，三姐妹毅然决定接受双乳房切除手术和子宫切除手术，并呼吁其他女性一起来重视预防妇科癌症的发生^[5]。

1986年，莫尔顿三姐妹的母亲、32岁的丽塔死于乳腺癌。当时，三姐妹中的大姐卢安才12岁，二姐基姆7岁，小妹妹杰玛只有4岁。母亲的早逝使得三个女儿对这种致命的疾病留下了不可磨灭的伤心回忆。

母亲丽塔 图源：中国日报

不料多年后，31岁的大姐卢安发现自己的乳房出现了肿块，并被确诊为乳腺癌。一年后做了乳腺肿瘤切除术，随后经历了6个月化疗和4周的放疗。

正当卢安以为灾难已过去的时候，坏消息却接踵而至。体检报告显示，卢安体内携带有乳腺癌易感基因BRCA1，两个妹妹有50%的几率也带有同样的致癌基因。

不出所料，2007年，二姐基姆与小妹杰玛相继在体检中查出携带乳腺癌易感基因，患乳腺癌的几率高达85%。

为了不让悲剧重演，基姆和杰玛也接受了双乳切除手术和乳腺重建手术。术后她们的身体恢复很快，但医生并不乐观，因为乳腺癌易感基因可能增加她们患子宫癌的几率，随着更年期到来，几率将会进一步上升。

莫尔顿三姐妹决定一起勇敢地面对命运的挑战。大姐卢安和二姐基姆已有子女，于2010年和2011年相继接受了子宫切除手术，而小妹杰玛则准备先怀孕生子，再切除子宫。

三姐妹 图源：中国日报

全球研究结果支持全切吗？

那么，携带乳腺癌易感基因，乳房还能保留吗？预防性切除有必要吗？我们先来看看乳腺癌易感基因（BRCA1/2）。

BRCA突变分为两种类型，一种为胚系突变，是指来源于精子或卵母细胞的生殖细胞突变，致机体所有细胞都带有突变，可以遗传给后代；另一种为体细胞突变，是指发生于肿瘤细胞中的BRCA突变，为非遗传性突变。

携带BRCA1/2突变的女性，不仅乳腺癌发病风险会增加，其他肿瘤，如卵巢癌、输卵管癌、胰腺癌、胃肠道肿瘤及黑色素瘤等发病风险也增加，男性罹患乳腺癌、前列腺癌也会风险增加。^[6]

了解了乳腺癌易感基因，我们再来看看预防性手术真的有用吗？

美国宾夕法尼亚大学医学院癌症预防专家蒂莫西·里贝克(Timothy Rebbeck)博士的一项新研究证实：BRCA突变携带者接受预防性手术，可降低乳腺癌和卵巢癌风险，并改善生存。研究入组了2482例BRCA1/2突变基因携带者，其中10%接受了预防性乳腺切除术^[4][5]。

除此之外，还有许多研究表明，预防性手术是有效的。那么哪些情况可以考虑做预防性切除手术呢？对此，编者整理了《中国乳腺癌患者 BRCA1/2 基因检测与临床应用专家共识（2018年版）》（以下简称《共识》）中的一些专家意见：

• 基因检测存在BRCA 基因突变的人群要重视乳腺癌筛查，可考虑行预防性双侧乳腺切除术（BRRM）。

• 计划做乳房重建的患者，为了保持双侧乳房对称美观，可以考虑预防性对侧切除及双侧乳房重建。

• 考虑做BRRM的女性需要做多学科评估，包括乳房检查、双侧钼靶和MRI检查，在结果正常的情况下，可考虑进行手术。

• 对于罹患乳腺癌 的BRCA基因突变携带患者，如果组织学分级、 细胞增殖指数较高，且激素受体表达阴性，对侧 乳房预防性切除手术也是可以考虑推荐的治疗策略。

• 小于50岁的高危年轻患者可以推荐尽早行预防性双侧输卵管卵巢切除术（PBSO）以取得最大获益。

但也不是所有观点都一边倒地支持预防性乳腺切除。《共识》也中提到，对于携带BRCA基因突变的健康人群，预防性切除可以减少肿瘤的发生风险。但考虑到我国患者群体BRCA基因突变数据不够完善、接受程度有限以及存在手术相关并发症，总体原则为慎重。^[7]

同时BRRM及PBSO可能引起的并发症也不能忽视，一项前瞻性队列研究对112例BRRM后即刻乳房重建术的患者进行了2.8年随访，其中10%发生出血，9%发生感染，14%发生包膜挛缩。共有33%的女性患者需要再次手术^[7]。而PBSO手术引起的绝经，也常导致潮热、性欲减退、阴道干涩和性生活困难等副作用。^[6]

所以，是否选择预防性全切，最终决定权还是自己手里。综合权衡利弊，做出最适合自己的选择，并接受相应的结果，才是最明智的选择。

参考文献

[1].朱莉《我的医疗决定》，纽约时报 Jakobsen, Siw Ellen (April 6,2014). "AngelinaJolie har fatt norske kvinner til a genteste seg". Forskning (inNorwegian). Archived from the original onFebruary 13, 2015. Retrieved January 14, 2015.

[2]."Ziekenhuizenmerken Angelina Jolie-effect: 40 procent meer vrouwen laten zich onderzoeken opborstkankergen". Het Nieuwsblad (in Dutch). April 4,2014. Archived fromthe original on February 13, 2015. Retrieved February 13, 2015.

[3].Phillips, Greg (February 11,2015). "AARPStudy: BRCA Gene Testing Rates Soar After Angelina Jolie Double MastectomyAnnouncement". AARP. Archived from the original onFebruary 13, 2015. Retrieved February 13,2015.

[4].赫捷,陈万青,李霓,沈洪兵,李江,王勇,李静,田金徽,周宝森.中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南（2021，北京）[J].中国肿瘤,2021,30(03):161-191.

[5].英国三姐妹因体内携带乳腺癌易感基因，毅然切除乳房和子宫-中国日报2012年2月02日

[6].SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE.No.366-Gynaecologic Management of Hereditary Breast and Ovarian Cancer（2018SOGC临床实践指南：遗传性乳腺癌和卵巢癌的妇科管理（No.366））.

[7].《中国乳腺癌患者 BRCA1/2 基因检测与临床应用专家共识（2018年版）》

本文经作者同意发表，文中@夹起为网名，未经授权，请勿转载 

原作者：@夹起（故事部分）

改写：苏暄

编辑：林回