决战新病毒（2）| 特殊时期应对病毒性肺炎，不要「厚此薄彼」——谈非常情况下如何鉴别不同类型病毒性肺炎
春节前，一场关乎全中国命运的疫情从武汉暴发，截至目前（2020年1月22日24时）全国新型冠状病毒肺炎确诊病例571例，死亡17例。从最初临床定位「不明原因的病毒性肺炎」，到确诊「新型冠状病毒感染的肺炎」，我们都提到了病毒性肺炎，从2003年的SARS，到2009年的新型H1N1流感病毒，再到2012年的MERS，以及2013年的人感染高致病性H7N9禽流感，21世纪以来的严重呼吸道传染病都与病毒有关，一次次的冲击提醒着呼吸与危重症科医生应当充分认识病毒性肺炎。
「忽视」是人类最大的敌人。一直以来灌输给我们的关于病毒性肺炎诊疗存在以下误区：
误区1
病毒性肺炎少见
据估计，全球每年新发病毒性肺炎约200万例，其中成人和儿童各100万例 [1]。2017年Musher 等人总结了近百年 CAP 病原谱的历史变迁发现，1945 年以前 90% 以上的成人 CAP 由肺炎链球菌导致，该比例从 1950 年开始下降，目前仅 10%-15% 的 CAP 归因于肺炎链球菌。革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、衣原体、支原体、军团菌导致的 CAP 约各占住院 CAP 的 2%-5%。然而25% 的 CAP 病人可检出病毒 [2]。曹彬教授课题组分别于2012年及2019年两次通过北京市肺炎监测网及中国肺炎研究平台（CAP-China，www.chinapneumonia.cn）整理我国病毒性肺炎特点，发现明确病原学证据中呼吸道病毒比例在27.5%-37.5% [3,4]，该项结果与美国、欧洲等发达国家类似。这一系列的研究均显示病毒性肺炎是社区获得性肺炎中主导地位的病原体。
误区2
病毒性肺炎并不严重
从上面的资料可以发现，病毒性肺炎引起重症且暴发出现并不罕见，每一次公共事件都带来严峻社会影响。病毒性肺炎发生率在高危患者中的比例与轻症无差异，发病率都非常高。中危和高危患者的病毒检出率无明显差异。
从目前可及的严重引起公共事件的病毒性肺炎病死率可发现，重症H5N1禽流感接近50%，H7N9禽流感约40%，重症H1N1约10%-15%，SARS冠状病毒肺炎9.5%，MERS冠状病毒肺炎超过30%。显然病毒性肺炎病死率高，需要引起广泛重视。
误区3
病毒性肺炎只需重视流感，其他都可自愈
来自曹彬教授课题组的研究成果显示，915例病毒性肺炎患者中非流感病毒肺炎占1/3，非流感病毒性肺炎与流感病毒肺炎相比，在入院CURB-65评分、氧合指数、住院期间脓毒症发生率、72小时达临床稳定、90天内病死率等方面无统计学差异。非流感病毒性肺炎包括呼吸道合胞病毒感、冠状病毒、副流感病毒、人鼻病毒、人偏肺病毒等。
因此在面对本次「武汉肺炎」时，国家卫健委发布的新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（第二版试行版）中鉴别诊断强调：新型冠状病毒感染的肺炎主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒感染、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠状病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别，与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。
2016年我国成人CAP指南反复强调病原学倾向性判断。正是基于临床倾向，在武汉肺炎发生的最早期，专家组迅速判定诊治方向为「病毒性肺炎」（2019.12.31卫健委官方公告显示武汉发生27例不明原因的病毒性肺炎）以及两版诊疗方案中反复强调的临床特征（发热、影像学肺炎、实验室检查外周血白细胞不高，淋巴细胞偏低等）均符合下面表格中定位的病毒性肺炎。
比如以下病例可以简单进行鉴别
病毒性肺炎不同于上述三个病例，以近期在武汉的「网红肺炎」，新型冠状病毒性肺炎为例，现有临床资料显示此次肺炎多见于中老年患者，相关基础疾病及呼吸系统以外并发症相对较少。临床症状多为发热、乏力、干咳等常见呼吸道症状，较少有咽痛、流涕等流感样症状，部分患者因疾病进展逐渐出现明显呼吸困难。与SARS和MERS类似，实验室检查方面均可见外周血白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞计数减少，CRP及血沉升高，降钙素原正常。部分患者可出现转氨酶、肌酸激酶和肌红蛋白升高。
影像学特点可以发现SARS冠状病毒肺炎表现为双侧、磨玻璃状间质性改变，小叶间隔增厚，类似OP样改变。
而MERS肺炎与之类似，均在胸部CT显示双肺多叶段弥漫性磨玻璃改变，肺野外侧明显。
MERS冠状病毒肺炎
今天新型冠状病毒肺炎影像学改变更加突出的表现为双肺弥漫性磨玻璃改变，而且随着CT更加频繁普及检测，可在早期仅表现为单纯磨玻璃影，后期可进展为肺实变等，少见胸腔积液。
上文反复提到呼吸道病毒在CAP中起着重要作用，我国免疫功能正常成人CAP中病毒性发病率很高，且存在一定人群聚集性，如存在流行病学接触史应引起高度重视，并进行充分鉴别。
目前正值流感流行季节，恰逢新型冠状病毒疫情暴发，避免头重脚轻，因重视「新欢」，而忽略「旧爱」的厚此薄彼的现象，有必要对不同类型病毒性肺炎进行鉴别，尤其是重症流感与新型冠状病毒肺炎一定需要充分关注。
其实客观而言，流感的疾病负担和社会危害一点不亚于本次「武汉肺炎」，冯录召教授今年对我国流感相关呼吸系统疾病超额死亡进行了分析显示，中国平均每年 88100（95% CI 84 200–92 000）流感相关呼吸系统疾病超额死亡。其中约71000 （95% CI 67 800–74 100）死亡（80%的超额死亡）发生于60岁以上老人。据美国CDC近期统计分析显示，自2019年10月至2020年1月，美国已经有1300万-1800万人罹患流感，12万-21万患者住院，死亡人数6600-17000人，号称40年来最致命流感。
相比本次冠状病毒肺炎，重症流感患者常合并基础疾病，除呼吸衰竭外，还容易出现急性肾损伤、继发严重院内感染、中毒性脑病的严重并发症。而且无论甲流、乙流，还是不同亚型流感，均应该引起重视。
影像学方面可能有一定相似性，均为双侧多叶多段受累的间质性改变，形态多样，包括磨玻璃、实变、纤维化等改变。
不同类型病毒性肺炎临床表现类似，包括高热，寒战，干咳，呼吸困难等。影像学表现无特异性，但胸部CT显示异常征象大于胸片，早期呈现双侧多发磨玻璃病灶，累及肺周围区域，随病程进展，因合并细菌或真菌感染，或出现呼吸窘迫综合征（ARDS）等可能会出现肺实变，及胸腔积液改变。高传染性、进展速度快、存在群体发病特点的病毒性肺炎需要通过病原学方法来鉴别。因此，快速准确的病原学是鉴别不同病毒性肺炎的核心，而病毒的鉴定通过培养不现实，更直接有效的手段就是分子生物学鉴定。目前包括Xpert平台，Filmarray平台在内的多项病原学快速检测平台可供临床选择，可以实现快速高效的病原鉴定。
下面与大家分享部分病毒性肺炎临床特征与影像学改变。
通过不同病毒性肺炎分析和鉴别，可以看出病毒性肺炎的确是引起人群下呼吸道感染的重要病原体，在流感流行与新型冠状病毒疫情并存的时期，大家一定要火眼金睛准确识别不同类型病毒性肺炎，既要严密控制疫情蔓延，又能够及时准确确诊降低百姓焦虑情绪。
向天祈福，希望尽快控制疫情，通过辛勤付出的中国医护工作者的努力，重视病毒性肺炎，重视呼吸道病毒分子检测，清晰准确鉴别不同病毒性肺炎，实现战胜疾病的目的。
参考文献 （可上下滑动浏览）
[1] Ruuskanen O, Lahti E, Jennings L C, et al.Viral pneumonia[J]. Lancet, 2011, 377(9773): 1264-1275.
[2] Musher DM, Abers MS, Bartlett JG. Evolving Understanding of the Causes of Pneumonia in Adults, With Special Attention to the Role of Pneumococcus. Clin Infect Dis. 2017;65(10):1736-1744.[3] Qu JX et al. BMC Infect Dis. 2015;15:89.[4] Zhou F, Wang YM, et al. Eur Respir J. June 2019作者介绍
王一民
中日医院呼吸与危重症医学科主治医师，中国医师协会呼吸分会青年委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会青委副主委。
本文完
编辑：Jerry
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