蒋荣猛：将SARS和MERS作比较来看待目前新型冠状病毒，做好就诊指引，严格执行医院感染控制
2020年1月9日就到达武汉开展相关工作的北京地坛医院感染二科的蒋荣猛主任医师，围绕新型冠状病毒应该如何正确就诊、对新型冠状病毒感染的肺炎医院应掌握的感染控制要点、从SARS和MERS比较看待目前新型冠状病毒等多个方面作出解读。
有5种非SARS冠状病毒血清型与人类疾病相关
20世纪60年代，首次发现人类冠状病毒。冠状病毒（Coronaviruses）是人类和动物重要的病原体，是一组能引起人和动物呼吸系统感染的病毒，主要引起上呼吸道感染，症状轻微，免疫力低下人群可能导致严重呼吸道感染症状。
在流行期间，冠状病毒占成人社区获得性上呼吸道感染病因的三分之一，可在儿童和成人中引起严重呼吸道感染。某些冠状病毒可引起婴儿和儿童腹泻。近十几年来，严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）和中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）这两种冠状病毒最被人们关注。
从病原学角度，冠状病毒可分为四个属：α、β、γ和δ冠状病毒。至少有50个种。而人类冠状病毒（HCoV）有两个属：α冠状病毒（HCoV-229E和HCoV-NL63）和β冠状病毒（HCoV-HKU1，HCoV-OC43，MERS-CoV和SARS-CoV）。也就是说，最被人们关注的MERS-CoV和SARS-CoV这两种冠状病毒，都属于β冠状病毒这个属。
Phylogenetic tree of 50 coronaviruses with partial nucleotide sequences of RNA-dependent RNA polymerase. The tree was constructed by the neighbor-joining method using MEGA 5.0. The scale bar indicates the estimated number of substitutions per 20 nucleotides.
冠状病毒是目前人类已知的RNA病毒中基因组最大的病毒，其长度为27至32 kb。它在鸟类和哺乳动物中广泛分布，蝙蝠是拥有其最多基因型的宿主。
与人类疾病相关的冠状病毒，有5种非SARS冠状病毒血清型，分别是：HCoV-229E、HCoV-NL63、HCoV-OC43、HCoV-HKU1和MERS-CoV（2012年发现）。
Schematic showing the major structural proteins of the coronavirus virion.
S: spike protein; M: membrane protein; E: envelope protein; N: nucleocapsid protein.
α、β、γ、δ冠状病毒属：
α冠状病毒属，包括两种人类病毒：HCoV-229E和HCoV-NL63。
重要的动物α冠状病毒，可引起猪的传染性胃肠炎和猫的传染性腹膜炎。在α冠状病毒中，也有几种相关的蝙蝠冠状病毒。
β冠状病毒属的两个非SARS人类物种：HCoV-OC43和HCoV-HKU1，具有血凝素酯酶活性，可能利用唾液酸残基作为受体。
该属还包含几种蝙蝠病毒：MERS-CoV和SARS-CoV，后两个在遗传上，与HCoV-OC43和HCoV-HKU1有一定距离。
重要的动物β冠状病毒有：小鼠肝炎病毒（是病毒性肝炎和脱髓鞘中枢神经系统疾病的实验室模型）和牛冠状病毒（引起牛腹泻的病毒）。
牛冠状病毒与HCoV-OC43非常相似，两种病毒已合并为一个种，称为β冠状病毒1。
γ冠状病毒属主要包含「禽冠状病毒」。其中，最突出的是鸡传染性支气管炎病毒，即引起鸡呼吸道和生殖道疾病的重要兽医病原体。
δ冠状病毒属包括最近在几种鸣禽中发现的「禽冠状病毒」。
社区获得的冠状病毒无处不在，气候、地区不同，其暴发季节有区别，临床表现主要有3种
从流行病学角度看，社区获得的冠状病毒无处不在。
温带气候下，一年中任何时候都可能发生感染冠状病毒呼吸道感染，但主要发生在冬季。亚热带地区每年任何时候都可能暴发，但主要在春、秋季。
呼吸道冠状病毒可通过与感染的分泌物或气溶胶液滴直接接触而进行传播。感染后，可产生一定免疫力，但随着时间的推移，免疫力逐渐减弱。再感染的发生几率十分普遍。
社区获得的冠状病毒临床表现主要有3种：
1、呼吸系统表现
感冒。主要表现为上呼吸道症状，如：鼻充血和流鼻涕。
成年人中，人类冠状病毒可能占所有急性上呼吸道感染的5%-10%，暴发期间，可占25%-35%。
同时，冠状病毒感染与更严重的呼吸系统疾病有关。成人社区获得性肺炎中，通过PCR检测到的冠状病毒的频率，与其他呼吸道病毒（如：流感病毒、鼻病毒和呼吸道合胞病毒）相似。
成人患者中越来越多的证据表明：冠状病毒是慢性支气管炎急性加重和肺炎的重要原因。其发病率低于流感和呼吸道合胞病毒，与鼻病毒相似。
冠状病毒可在免疫功能低下（如HIV感染）的个体中引起肺炎，甚至重症肺炎。居住在长期护理机构中的老年人中暴发的HCoV-OC43感染，病死率为8％。
2、腹泻表现
可引起婴儿腹泻或新生儿坏死性小肠结肠炎。
3、神经系统疾病表现
几种动物冠状病毒明显参与急性和慢性神经系统疾病过程。在一名患急性脱髓鞘性脑脊髓炎（ADEM）的15岁患儿的脑脊液中，检测到HCoV-OC43RNA序列。尽管有这些发现，但冠状病毒与MS或其他脱髓鞘疾病之间的病因学联系还未证实。
尚无针对冠状病毒感染的有效治疗方法，MERS-CoV和SARS-CoV实验室检测方法相对较为成熟
检测方面，由于尚无针对冠状病毒感染的有效治疗方法，故而在怀疑患有社区获得性冠状病毒感染的患者中，开展检测的作用有限。
中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）和严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）的传染性、病死性以及社会影响，远远超过其它冠状病毒，实验室检测方法相对较为成熟。
检测方法主要为逆转录酶聚合酶链反应（RT-PCR）和免疫荧光抗原检测法。
治疗方面，目前尚无批准用于冠状病毒的抗病毒药物，以对症支持治疗为主。
氯喹对SARS-CoV具有有效的抗病毒活性，在培养细胞中已显示对HCoV-229E具有相似的活性，在培养细胞和小鼠模型中，对HCoV-OC43也具有相似的活性。但目前还没有对人体疗效的研究。
预防方面与鼻病毒感染的预防措施相同，洗手和小心处理被鼻分泌物感染的标本等都有效。医院和家庭常用的几种杀菌/消毒溶液，包括氯氧苯甲酚、苯扎氯铵和西曲美胺/氯己定，已被证明对冠状病毒无效。
将SARS和MERS作比较来看待新型冠状病毒，具有一定启发
前面已经讲到，人类冠状病毒感染主要引起上呼吸道感染。2002年出现的SARS冠状病毒、2012年发现的MERS冠状病毒，主要侵犯下呼吸道，症状重、病死率较高。
SARS和MERS这两个冠状病毒有哪些不同？
SARS（传染性非典型肺炎）冠状病毒，最早于2002年11月在我国广东省被发现，之后，中国香港、越南、新加坡和加拿大报道了类似病例，继而该病毒传播至欧洲和美国。截至2003年7月疫情结束，共报道SARS病例8096例，其中774例死亡，病死率9.6%。2004年上半年，发生了2次小规模暴发，其中1次与该流行病毒的实验室传播有关，另1次可能为接触感染动物所致。之后，未再报道过新病例。
SARS-CoV. 来源：Remembering SARS
SARS的中间宿主和储存宿主：虽然分子研究表明，流行早期分离的SARS冠状病毒与果子狸感染的冠状病毒密切相关，曾一度认为果子狸与SARS直接相关，但随后的研究并未确定二者关联。两项研究证实：中华菊头蝠感染的冠状病毒核苷酸序列与SARS密切相关。在组织培养中，从蝙蝠粪便中分离出蝙蝠冠状病毒，为SARS样冠状病毒WIV1和WIV16。之后，在多个洲的蝙蝠体内发现与SARS冠状病毒类似的冠状病毒和与MERS冠状病毒密切相关的其他冠状病毒。
中华菊头蝠。来源：Rhinolophus sinicus
SARS的受体与传播：血管紧张素转化酶2(angiotensin-converting enzyme 2, ACE2)和CD209L(L-SIGN)，是SARS冠状病毒的功能性受体。SARS以飞沫传播和接触传播为主。从对群集病例和「超级传播者」事件的研究得知，SARS冠状病毒「人-人传播」明确。发生在香港淘大花园及周边居民楼的大规模暴发事件，提示可能有「粪-口传播」或空气传播。在密闭、通风不良的空间，可能通过气溶胶传播。
SARS的症状和诊断：SARS冠状病毒多引起严重的呼吸系统疾病。以发热(体温≥38℃)起病，伴全身不适、头痛和肌痛，干咳，常无上呼吸道卡他症状。发病后进而出现呼吸困难，约25%的患者可进展为呼吸衰竭，需机械通气。SARS的确定诊断主要依靠核酸检测。疾病早期（发病1-7日）的血清或血浆样本阳性率最高。鼻咽吸出物阳性率在呼吸道症状最严重时（通常为发病后第2周）最高。（一项纳入了75例患者的研究，发病后3日，RT-PCR检测结果阳性率为32%，而发病后14日，阳性率为68%）。血清和呼吸道病毒滴度与预后相关，滴度越高，预后越差。也可检测粪便样本，且粪便阳性结果持续时间最长。（一项报道中，67份样本中有65份在发病后平均14日时仍为阳性）。血清抗体转化所需时间较长，加之由于冠状病毒的抗原有相似性，会有假阳性结果，早期诊断价值有限。
SARS的治疗和预后：以对症治疗、支持治疗为主。≥60岁患者病死率可达43%，较年轻患者病死率为10%左右。年幼儿童病情较轻，未报道儿童死亡病例。
MERS冠状病毒，最早见于2012年9月沙特阿拉伯报告的1例重症肺炎伴急性肾功能衰竭、临床表现类似于SARS的新型冠状病毒感染病例。病毒由Erasmus Medical Center分离到，一开始叫EMC冠状病毒（EMC- hCoV），又名「新型冠状病毒」。数日后，英国报告了另1例类似病例，也表现为急性呼吸窘迫综合症和急性肾损伤，该患者有沙特阿拉伯旅行史，在卡塔尔发病，在英国就诊。随后，中东、欧洲相继报告多例类似病例。
MERS-CoV
来源：WHO revises MERS-CoV surveillance advice
由于所有报告病例均和中东有流行病学关联，2013年5月23日，世界卫生组织将这种新型冠状病毒感染所致的疾病命名为「中东呼吸综合征」(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)。截至2019年11月底，全球共报告中东呼吸综合征（MERS）实验室确认病例2494例，包括858例相关死亡病例（病死率：34.4％）。大多数病例来自沙特阿拉伯（2102例，包括780例相关死亡，病死率为37.1％）。
WHO：MERS-CoV报告（November_2019）
MERS的中间宿主和储存宿主：MERS-CoV可在多种不同宿主细胞中有效复制，包括蝙蝠、猪和人源细胞，提示该病毒的宿主范围可能较复杂。蝙蝠是多种冠状病毒的自然宿主，不排除蝙蝠是MERS-CoV的自然宿主。再通过单峰骆驼传给人。
MERS-Cov从动物传给人
MERS的受体和传播：MERS-CoV与SARS基因组的人相似性为54.9%。MERS-CoV受体同SARS完全不同。MERS-CoV受体为二肽基肽酶4（Dipeptidylpeptidase 4，DPP4, 也称为CD26），该受体与ACE2类似，主要分布于人下呼吸道组织。除肺上皮细胞外，DPP4还分布于肾脏细胞。体分布广泛，可解释MERS为何导致多系统损伤，以及可能有多种动物宿主。
MERS-Cov受体及发病机制
自MERS报告以来，至少发生近20起聚集病例。大部分发生在医院，病例多的医院超过200例，其中影响最大的是2015年韩国输入性MERS疫情，1例输入性病例造成185人感染。其中1例为二代传播病例，输入我国广东。2018年韩国又输入1例MERS病例，由于早期诊断和隔离，未造成二代传播病例。
数学模型显示，非社区传播力比社区高4倍以上。不同流行期，MERS的基本再生数量(R0)不同（0.69 / 0.74 /0.32）。
MERS的症状和诊断：大部分有发热（体温≥38℃），伴寒战、咳嗽、呼吸急促。呼吸困难进展迅速，大部分（超过70%-80%）需要重症监护和机械通气（就诊到机械通气的中位数为7天，3-11天，到死亡时间为14天，5-36天）。约20%患者出现急性肾损伤（AKI），有的需要血液透析治疗。部分病例起病可无发热，以呕吐、腹泻起病（约20%），但最终都会出现肺部症状。
确诊具备下述4项之一：
1.至少双靶标PCR检测阳性。
2.单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认。
3.从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒。
4.恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较急性期血清抗体水平阳转或呈4倍以上升高。
MERS的治疗及预后：尚无特效病原治疗药物，同SARS一样，以对症治疗、支持治疗为主。在一项针对重度MERS-CoV病例的回顾性队列研究中，诊断后（中位数为3天）给予利巴韦林和IFN-α-2a联合治疗（20例），和仅接受支持治疗的24例患者相比，可改善14天生存率（分别为70％和29％），但28天生存率无差异（分别为30％和17％）。
在其他回顾性研究中，利巴韦林联合IFN-α-2a、IFN-α-2b或IFN-β-1a联合治疗，并未给生存带来益处。
在对309名成人MERS进行的分析中，151例接受糖皮质激素治疗。糖皮质继续治疗不影响病死率，与病毒清除延迟有关。不建议将其用于MERS-CoV感染。
MERS一代病例病死率明显高于二代病例（74%：95% CI, 49-91%；20%：95% CI,7-42%)。重症高危因素：年龄＞65岁、肥胖、患有其它疾病（如肺部疾病、心脏病、肾病、糖尿病、免疫功能缺陷等）。
对2019-新型冠状病毒感染的肺炎，医院须把握感染控制要点，穿脱隔离服严格按照流程执行
对2019-新型冠状病毒感染的肺炎，医院做好最关键的三要点：
1.正确戴口罩；
2.认真手卫生；
3.保护好各个分区。
一、正确佩戴口罩
1.正确选择口罩
可起到防护作用的口罩有2种：医用外科口罩和医用防护口罩。注意包装：分别符合「医用外科口罩标准YY 0469-2011」和「医用防护口罩GB 19083-2010 标准」。
强调：一次性医用口罩非外科口罩，须明确标注有「医用外科」字样，才属医用外科口罩。
2.正确戴口罩
（1）戴医用外科口罩要点：分清内外上下，捏紧鼻夹，不能漏气。
图片来自网络
④口罩上方金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部。
⑤脱口罩后放入胶带或纸袋内包好，再放入有盖的垃圾桶内弃置。
（2）戴医用防护口罩前须观察口罩大小是否合适，须做密合性检验。
根据脸型大小选择合适的口罩。因为口罩不密合即达不到防护作用。
口罩密合性检验方法：佩戴调整好口罩，在测试系统提示下依次完成正常呼吸、深呼吸、左右转头、上下活动头部、说话、正常呼吸6个动作，每个动作测试1分钟。完成后系统会自动测出该口罩产品与受试者的适合因数。
强调：防护口罩不应有呼气阀。不可在防护口罩里或外加戴口罩。这样会破坏防护口罩的密合性，同时增加呼吸阻力。
二、认真做好「手卫生」
严格执行「手卫生」时机：2前3后（即：接触患者前；进行无菌操作前；体液暴露后；接触患者后；接触患者周围环境后）。
注意：戴手套不能替代「手卫生」。
三、保护好各分区
无论发热门诊还是隔离病房，医务人员通道必须与患者通道分开，医务人员通道必须设置缓冲区，进出各个分区必须随手关门，避免空气对流。
隔离缓冲区（医务人员更衣区）要求
摆放靠凳或靠椅。
患者的隔离
（5）加强通风，进行空气消毒。
四、医务人员的个人防护
4.绝对禁止穿个人防护装备离开污染区，避免各分区交叉污染。
高风险隔离服着装流程图
高风险隔离服脱除流程图
注意：脱摘防护用品尤其重要。最好设置两个脱摘区域，先在第一个区域脱外层防护用品，如护目镜或防护面屏、一次性隔离衣、外层手套、外层鞋套；再在第二个区域脱防护服、内层手套、防护口罩、帽子等。禁止在污染区摘掉口罩，脱摘时禁止抖动防护服，从内面卷好放入黄色垃圾桶内。
五、标准预防
强调：标准预防是医院感染预防与控制中的基础理念，不是简单预防，也不是初级预防。
谨记标准预防三要点
第三，强调双向防护。既要保护好自己，同时也要保护好患者和自己所处的环境（各个分区）。
新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案推荐的个人防护
3.发热门诊和隔离病房：日常诊疗活动和查房时穿工作服、一次性隔离衣，戴工作帽、医用外科口罩，采集呼吸道样本时，戴防护口罩和护目镜或防护面屏；接触血液、体液、分泌物或排泄物时，加戴乳胶手套；气管插管、支气管镜检查、气道护理和吸痰等可能发生气溶胶或喷溅操作时，戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏、乳胶手套、穿医用防护服（可加一次性防渗透隔离衣），必要时佩戴呼吸头罩。
如有发热、咳嗽、咽痛等症状患者的就诊指引：依据3个要点评估病情，及时就诊
无论是SARS冠状病毒、MERS冠状病毒，还是其它冠状病毒，包括流感，预防呼吸道传染病，我们要做的是：如果有疫苗尽可能接种疫苗，若没有疫苗，做好三件事：
3.戴口罩：不要扎堆去人多密集场所，如果要去，戴上口罩（最好是外科口罩）。
强调：怀疑自己有呼吸道传染病的要主动与家人保持隔离，尽早上医院就诊，并且做到主动佩戴口罩。
2019-新型冠状病毒，目前主要通过呼吸道传播，如：咳嗽、打喷嚏等飞沫传播，也可通过近距离密切接触传播。当下季节出现发热、咳嗽等症状，如不留意，不仅自身可能病情加重，还可能传染给身边人。
注意：如出现发热、咳嗽、咽痛等症状，建议按照如下流程先自我评估，决定是否再去医院。
自我评估病情三要点
1.体温不超过38℃，且无明显气短、憋喘等症状；
2.年龄＜60岁或＞5岁；
3.不属于孕妇、慢性病患者或肥胖者。如有以上情况，建议先在家休息和观察。在家期间多喝水，可服用减轻症状的感冒药。同时采取戴口罩、勤洗手、房间勤通风等措施，做好个人和家人的防护。
如有以下情况，建议及时就诊
1.在家观察休息后1-2天病情无好转者；
2.近期近距离接触过有发热、咳嗽症状的患者，或去过有人群密集的场所，如：农贸市场。有野生动物接触史；
3.老年人、孕妇、肥胖人群以及有慢性肺部疾病、心血管疾病、肝、肾脏等基础性疾病和免疫功能低下者。强调：前往医院途中应配戴口罩，注意咳嗽礼仪和呼吸卫生，咳嗽、打喷嚏禁止用手捂住口鼻，可用纸巾或肘部遮挡。
参考文献 （可上下滑动浏览）
[1]www-uptodate-com，Coronaviruses
[2]《医务人员感染性疾病隔离防护技术指南》
作者介绍
蒋荣猛
北京地坛医院感染二科主任医师，全国流行性感冒医疗救治专家组成员；负责国家感染质控中心和北京市感染质控中心的日常工作，参与制定或起草鼠疫、手足口、MERS、流感、埃博拉病毒病、禽流感等国家卫计委传染病相关诊疗方案十余个。
本文完
未经许可，请勿转载
采写编辑：冬雪凝
排版：大奔
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