家医之“约” 如何落实落细

     近日，“第二届基层卫生健康发展与传播大会暨基层卫生重点工作经验交流会”，在湖南省长沙市召开。会上，围绕“基层之约：家医签约如何落地见实效”，行业行政管理者、典型地区改革者、基层卫生机构管理者共聚一堂，解读国家政策，分享地方经验，交流心得体会。典型地区的很多做法值得借鉴，供大家分享和参考，共同落实落细家庭医生签约服务。

  嘉宾  

◆国家卫生健康委基层卫生健康司家庭医生处  李紫聃

◆上海市卫生健康委基层处副处长  张天晔

◆湖南省长沙市长沙县卫生健康局党委书记、局长  唐锋

◆陕西省汉中市镇巴县卫生健康局党组成员  唐伶俐

◆四川省成都市武侯区晋阳社区卫生服务中心主任  杨梅

◆山西省永济市城东街道社区卫生服务中心副主任  魏姣姣

◆浙江省宁波市海曙区白云街道社区卫生服务中心全科主任  毛泽燕

国家卫生健康委基层卫生健康司家庭医生处  李紫聃：

把握做实做细的八个点

在推进家庭医生签约服务中，各地根据自身的服务能力，针对签约居民实际需求进行了一些有益的探索，值得大家学习和借鉴。江西省新余市引入商业保险参与家庭医生签约服务。家庭医生为签约居民除了提供基本医疗服务、基本公共卫生服务、个性化的健康管理服务之外，还可以为初次罹患并确诊恶性肿瘤的签约居民提供防癌保险、远程会诊、全国预约挂号及异地就医全程陪诊及中医可视化服务。 江苏省南京市鼓楼区建宁路社区卫生服务中心试点“康卫保”家庭医生签约服务包，针对康复的慢性病患者推出保险+家庭医生服务包。保险与慢病相结合，既通过家庭医生的管理让患者不发生或者是少发生、晚发生并发症，又可以在康复期患者不幸出现意外的情况下，提供保险保障。下一步，家庭医生签约服务的主要思路还是在做实做细，增加服务供给能力，不断提升签约居民的感受度，在提高服务质量的基础上，增加签约服务的群众知晓率和利用率。具体来说要做到以下几点——第一，壮大服务队伍，形成规模适度、能力适用的家庭医生队伍。第二，提升基层医疗卫生机构服务能力，开展多种形式的培训，提升家庭医生常见病、多发病的诊疗服务能力，强化传染病防治能力。第三，丰富服务内涵，在覆盖一般人群的基础上做细做实做好重点人群的签约服务工作。第四，利用好签约服务这个纽带，让家庭医生和签约居民的关系更密切。第五，根据实际灵活设置签约服务周期。第六，通过考核评价，加强对签约服务的质量管理，同时引入签约居民回访机制。第七，加强信息化建设，提高签约服务的服务和管理效率。第八，加强宣传推广，扩大群众知晓率。

上海市卫生健康委基层处副处长  张天晔：

做强支撑，持续提升能力

如何让签约居民感受到服务的针对性、全程的管理？上海市的经验是做实签约、做优服务、做强支撑。
做实签约。上海市成立了家庭医生质控中心，覆盖市级、区级、社区卫生服务中心三个层面；同时还设立了“12320”上海家庭医生服务热线。每年质控中心通过热线掌握大量的问题线索，逐一核实，并进行管理与改进。做优服务。上海要求每家社区卫生服务中心对每个签约居民做健康评估，了解每个人的健康需求。同时社区卫生服务中心不断通过多种举措提升能级，例如建立家庭病床，提供居家或者是病房的安宁疗护，建了225家发热“哨点”，儿科疗服务能力也在提高。做强支撑。这是家庭医生持续能力提升的背后机制，主要有以下几个方面：一是出台了上海新一轮社区卫生服务机构功能与建设指导标准；二是利用签约服务费，发挥医保激励引导作用；三是全专结合，资源联动；四是实训评估，提升能力；五是技术创新，提供信息保障。目前，我们做的还是家庭医生签约服务，但未来的目标是建立以医保为支撑的完整的家庭医生制度，人人都能拥有自己的家庭医生。要实现这个目标，我们还有很长的路要走，我总结了3个关键词： 一是延伸，扩大签约覆盖面。既要看总量，也要看人群和机构，覆盖到校园、企业楼宇、家庭。要做定制化的签约服务包，让更多有需求的人找到适合自己的服务包，进入到签约行列。二是整合，发挥资源整合作用。在上海，有的区已经跟我们的全科诊所进行整合，社区卫生服务中心购买全科诊所的服务，由他来代表社区卫生服务中心进行签约，把现有的资源整合起来。三是下沉。这里有两个层面，一是上级医疗机构的优质资源下沉到社区；二是社区本身的资源，不能仅仅局限在社区卫生服务中心这个物理场所，要下沉到站点，下沉到社区，下沉到家庭居民。互联网是很重要的手段，我们正在推进互联网+社区卫生服务中心建设，最终目标是千万个健康市民居住在千百个健康社区，最后汇集成一个健康上海。

湖南省长沙市长沙县卫生健康局党委书记、局长  唐锋：

以小切口服务大民生，体现“星沙温度” 

长沙县通过强化机制创新，推进家庭医生签约服务落地见效。
第一，落实家庭医生签约服务收费。依托收费机制，让老百姓增强自己是健康第一责任人的意识，同时激发家庭医生团队为老百姓提供服务的内生动力。第二，严格实施分级诊疗，目前，在县乡村三级已取得了实效。第三，优化工作流程。整合内部科室，建立由全科医生、专科医生、护士、公卫人员加镇街管理人员组成的家庭医生团队，把辖区内签约居民的基本公共卫生服务、疫情防控、基本医疗、健康扶贫等统一打包，由家庭医生团队负责提供。第四，落实“两病”门诊报销。第五，落实绩效考核与奖励淘汰机制。坚持优计优酬、多劳多得的导向，增加基层医务人员的合理收入。近三年的数据显示，签约居民在基层医疗卫生机构门诊就诊达到53.97万次，占总门诊的33.83%，同期上升21.12个百分点。签约居民在县域内住院达到了4.1万人次，占全县住院量的68.22%，签约居民在基层医疗卫生机构住院平均费用比同期下降了8.24%。通过家庭医生全面接管慢病的管理，高血压患者发现率、门诊就诊率、服药率、血压控制率都得到有效提升。2020年和2019年同期相比，高血压患者在基层的就诊率同比上升了70%，糖尿病患者在基层的就诊率同比上升了66%，心脑血管事件发生的人数同期下降了10.97%，心脑血管事件发病率下降13.94%。下一步，要以小切口服务大民生，让家庭医生签约体现“星沙温度”。在技术层面，重大疾病或者是重大公卫事件，特别是疑难重症要交给三级医院，其他的大病、常见病、多发病不出县来实现。家庭医生中有“家庭”两个字，就意味着有温暖，要提供有人文、有温度的医疗健康管理。每年，我们都会从207个家庭医生团队中评选最美家庭医生团队、最美家庭医生、最美乡村医生。家庭医生更加应该注重个体的人，注重全流程的健康管理，注重心理疏导，提高居民健康素养。

陕西省汉中市镇巴县卫生健康局党组成员  唐伶俐：

围绕5个方面，做到“服务实、效果好” 

陕西省汉中市镇巴县原来是一个国家级的贫困县，以家庭医生签约服务和慢病管理服务为切入点，创新了服务模式。脱贫摘帽之后，继续发展针对慢病患者的签约服务管理，镇村医疗卫生机构开展慢病筛查，为确诊患者建档，签约医生团队进行线上签约，同时开展患者每个月健康状态以及疾病发展状态的治疗效果评估，控制得不好的进行现场的和线上的健康指导，如果继续控制不住的要进行转诊，也就是通过信息化平台，将慢病患者的整个健康管理治疗纳入全周期管理，形成了闭环管理。 
我们以健康镇巴建设为总目标，围绕5个方面落实家庭医生签约服务，就是谁去签，给谁签，签什么，如何服务实，如何效果好。谁去签：创建了1名村医﹢1名健康助理员、1名镇卫生院医生﹢1名镇公卫专干、1名县级医院指导医生的“2﹢2﹢1”家庭医生签约服务模式。与谁签：全面脱贫后，把签约范围扩大到了全人群，重点关注4类公卫慢病，以及国家提出的6类其他慢病，还有地方病。签什么：在基础服务包方面，主要围绕基本公共卫生服务、健康扶贫服务以及残疾人的服务等，免费提供。升级包分为初级包和中级包，主要是针对慢病高危人群及慢病患者进行健康体检风险评估和治疗指导，会收取一定的费用，由群众自由选择。如何服务实：县级医生主要对镇、村进行业务培训、技术支持，为签约患者提供健康指导；镇级医生主要负责进村服务、入户随访，指导村医开展健康教育、基层首诊等工作；村级医生主要负责送医送药、组织体检，配合进行疾病筛查等工作。如何效果好：强化考核考评，以签约服务的数量质量、服务效果以及村卫生室的规范管理、基层能力提升等为考核内容。

声音

四川省成都市武侯区晋阳社区卫生服务中心主任  杨梅：

用主动签约重塑居民信任

我们通过主动签约，把居民的需求和家庭医生的期望结合在一起，让居民参与医生的决策，让居民对自己的健康有认识，这也符合全科思维的理念。我们特别强调激活居民，重塑信任，让居民有感受度。有了主动签约，然后就是要定时定点定人进行重点人群管理。我们专门设置了一个签约室，安排沟通能力和专业技术能力强的护士作为家庭医生助手，中心8个团队共安排4个护士，相对固定坐在签约室，为居民进行预约或者安排居民进行新的签约，收集病史、开展健康评估等。医生也相对固定，除了在签约室做健康管理，其他时间还要负责基本医疗、急救、哨点门诊等，轮流开展。

山西省永济市城东街道社区卫生服务中心副主任  魏姣姣：

层层突破困难，赢得居民认可

在家庭医生签约服务初期，我们面临了许多困难，包括宣传力度不足，居民对签约的认识不够，家庭医生团队的数量和质量跟不上，村卫生室的发展比较落后，缺乏统一量化的绩效考核指标，医保政策策不完善等。针对这些困难，我们层层突破。组建了家庭医生团队，分组、包村全面开展工作，由二级医院主治医生、基层全科医生、乡村医生、基层护士组成家庭医生团队，把预防保健、重症疑难转诊、常见病诊治、慢病管理、康复指导作为主要服务内容。家庭医生团队按照责任分工，以户为单位，采取主动签约、入户签约的方式，到居民家中一一宣传、讲解，根据家庭成员的情况，确定服务项目、方式、频次、期限等，便于每户签订家庭医生服务包。对已经签约的家庭，张贴服务牌，服务牌有家庭医生的姓名和联系电话，方便及时沟通。签约户的服务，开展一对一健康指导，电话、短信、上门通知、集中定点和上门服务相结合。最后的成效就是，提高了辖区居民的知晓率和签约率，以及辖区居民对中心的信任。

浙江省宁波市海曙区白云街道社区卫生服务中心全科主任  毛泽燕：

多年努力，建成家庭医生工作室

今年是我从事家庭医生工作的第十年，在这个平凡的岗位上我看到了许多子女对父母的不离不弃，患病夫妻之间的生死相依，以及医生与患者之间的相互信任、相互理解和相互关爱，也正是这些患者给我温暖和感动，让我找到了在社区卫生服务中心存在的价值感和归属感。现在，我们中心设立了以我名字命名的家庭医生工作室，团队成员不断壮大，我作为规范化培训基地带教老师，指导这些将踏上工作岗位的学员们，让他们尽快融入社区卫生工作。如今再次提起健康守门人，在我心里不仅有使命感、责任感，更有一份由心而发的自豪感，我也会跟家庭医生工作室全体成员一起，继续把家庭医生工作做细做好，继续履行好居民健康守门人、医疗资源调配人、医疗费用管理人的职责。

资料来源：健康报社、基层卫生在线。版权归原作者所有，所有内容仅供专业人士交流分享，如有侵权，请联系删除。谢谢!  

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