​被罚100多万，这家卫生院干了啥？

6月29日，两家卫生院因违规结算医保被国家医疗保障局曝光。其中，广东省河源市东源县仙塘镇卫生院，涉案金额较大，被处以百万罚款。

上了国家医保局黑名单，

两家卫生院干了啥？

国家医疗保障局曝光内容显示，经广东省河源市医保局收到审计查询函后调查，发现东源县仙塘镇卫生院存在为本院职工办理挂床住院、部分患者住院涉嫌轻病住院、小病大治等违规结算医保基金行为，涉及医保基金866900元。
当地医保部门处理如下：

1.依据协议约定，追回河源市东源县仙塘镇卫生院违规结算的医保基金；

2.对该院处以罚款1052400元。

目前，该院违规结算的医保基金866900元已全部追回，罚款1052400元已全部到账。

一家名不见经传的卫生院，随便一查涉案金额就高达86万余元，令人咂舌！
另一家被点名的卫生院是湖北省随州市随县唐县镇中心卫生院，同样涉案金额重大。
经湖北省医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现随县唐县镇中心卫生院存在不合理收费、过度检查、不合理用药、超限制用药等违规结算医保基金行为，涉及医保基金552620元。
当地医保部门处理如下：

1.依据协议约定，追回随县唐县镇中心卫生院违规结算的医保基金；

2.要求该院限期整改。当地卫健部门对该院当事人做出了行政处罚决定。

目前，该院违规结算的医保基金552620元已全部追回。

从这次公布的10个典型案例来看，两家卫生院的涉案金额比许多大城市医院都要多：

北京市昌平区北城中医医院存在虚报异地参保人员费用，申报与实际不符，实际在院病人与登记住院病人数量不符，留存过期诊断试剂等行为，涉及医保基金28000元。

天津市南开康泰医院存在治疗次数不合理、超医嘱及住院天数收费、超医保限制性用药、药品加成超限、进销存管理不规范等违规结算医保基金行为，涉及医保基金392199.26元。

重庆市西南大学医院存在检查项目未取得资质收费、重复收费、过度诊疗、药品耗材进销存不符等违规结算医保基金行为，涉及医保基金170488.51元。

这折射出基层某些违规医疗机构的特殊心理，以为自己“天高皇帝远”，便壮着胆子为所欲为。2020年底曝光的太和县基层医疗机构骗保案件，更是放大了这一乱象。经国家医保局严查，发现太和县全县50家定点医疗机构均存在不同程度骗保行为，县内甚至有专门的中介为医疗机构招徕骗保患者，全县上下“民不举，官不究”，光明正大将医保基金当成了“摇钱树”。
“基层卫生健康”在此提醒，随着5月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式实施，医保基金监管已日趋严格、规范，基层医疗机构要赶快调整心态，正视医保基金使用问题，加强相关法律法规的学习，切勿抱着侥幸心理，再伸出罪恶之手。

这18条医保红线不可触碰！

为方便大家在工作中理清思路，“基层卫生健康”根据《医疗保障基金使用监督管理条例》整理了18种将面临严重处罚的典型骗保行为，供大家参考：
1.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
4.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；
5.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；
6.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；
7.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
8.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
9.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
10.虚构医药服务项目；
11.其他骗取医疗保障基金支出的行为。
12.分解住院、挂床住院；
13.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
14.重复收费、超标准收费、分解项目收费；
15.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
16.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
17.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
18.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

资料来源：基层卫生健康、国家医疗保障局。版权归原作者所有，所有内容仅供专业人士交流分享，如有侵权，请联系删除。谢谢!

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