认识抗PD-1类、CAR-T等肿瘤免疫治疗的节点--肺损伤 | 引经据典[4]·协和呼吸
本期解读
肿瘤免疫治疗相关肺损伤的诊疗
Diagnosis and management of pulmonary toxicity associated with cancer immunotherapy
关 键 词
免疫调节点抑制剂，嵌合抗原受体T细胞免疫治疗，肺损伤
作者：
Sawsan Rashdan, et al.
翻译：
北京协和医院呼吸内科 李珊 黄慧
文献来源：
Lancet Respir Med 2018; 6: 472-78
DOI: 10.1016/S2213-2600(18)30172-3
摘 要
免疫治疗相关肺损伤临床表现形式多样，病情轻重不一，需要与继发感染、肿瘤进展鉴别。本文以综述形式介绍了肿瘤免疫治疗相关肺损伤的诊疗，涵盖了免疫调节点抑制剂（immune checkpoint inhibitors）、嵌合抗原受体T细胞免疫治疗（chimeric antigen receptor T cells，CAR-T）相关性肺损伤诊疗。
流行病学及可能的机制
免疫调节点抑制剂包括PD-1/PD-L1抗体和CTLA-4抗体等，能增强免疫系统对肿瘤的攻击性，但也会导致免疫系统攻击正常组织，发生免疫相关的不良事件；其相关肺损伤发生率2.7%-3.5%，高危因素包括大量吸烟史、基线肺功能受损、联合免疫治疗、联合放化疗等。CAR-T是利用嵌合抗原受体（CARs）对人体T细胞进行改造修饰，增强其对肿瘤细胞的免疫清除作用，最严重的不良反应是细胞因子释放综合征，大量的IL-6、IFN-γ、TNF、IL-2、IL-8等细胞因子的释放，可导致毛细血管渗漏、急性心肺功能不全、急性肝肾衰竭等不良事件；肺受累发生率约15%，包括肺水肿、间质性肺病等，病情轻重程度不一。
临床表现及辅助检查
临床表现缺乏特异性，表现为呼吸困难、胸闷、咳嗽或发热。胸HRCT在诊断中尤为重要，常见胸CT表型包括OP、NSIP、HP或细支气管炎，极少数表现为AIP。胸CT可表现为磨玻璃影、实变、支气管扩张、小叶间间隔增厚和胸膜渗出；部分患者表现为肺内结节，很难与肺内转移相鉴别；偶可出现“反晕征”；部分患者也可见到肺门纵隔淋巴结肿大，难以与原发肿瘤进展区分。肺功能通常表现为限制性的通气功能障碍伴弥散功能下降，有时与胸部CT表现不相符。肺功能检查有助于早期发现免疫治疗相关肺损伤；对于已发生肺损伤的患者，运动肺功能评价静息、活动中的肺功能指标，更有助于判断治疗反应。
病理检查
病理检查并非诊断所必需，其组织病理学可表现为细胞性间质性肺炎、机化性肺炎和弥漫肺损伤，>25%患者可无肺脏病理学异常表现，部分患者可以出现结节病样肉芽肿性。
治疗策略
1、若患者仅有影像学异常而无临床症状（1级肺损伤），可继续使用免疫调节点抑制剂，建议每2-3天进行临床评估，此后至少每隔3周复查一次胸CT。
2、若患者存在免疫相关肺损伤相关的临床症状，则应立即停用此类药物，并予以糖皮质激素治疗（泼尼松1mg/kg/d），症状缓解后开始减量，每周减10mg，总疗程可达数月。对于糖皮质激素依赖的，可考虑加用免疫抑制剂。
3、发生免疫相关肺损伤的患者，是否可再次使用这类药物，尚有争议：多数专家认为，发生严重肺损伤（需入ICU）的患者应永久停药；而发生轻症肺损伤的患者，在病情改善、泼尼松减至10mg/d以下后，可考虑再次尝试。
原文摘要
Abstract
Pulmonary toxicity of cancer immunotherapies has emerged as an important clinical event that requires prompt identification and management. Although often referred to as pneumonitis, pulmonary toxicity associated with immunotherapy covers a broad and overlapping spectrum of pulmonary manifestations, and, once suspected, the range of differential diagnoses of infectious and neoplastic processes might make the diagnostic process challenging for physicians. Optimal care can require multidisciplinary effort by pulmonologists, medical oncologists, and radiologists, and awareness of the possibility of treatment-induced pulmonary toxicity by emergency department and primary care physicians. This Viewpoint gives an overview of the diagnosis and management of pulmonary toxicity arising from cancer immunotherapy, including widely used treatments, such as immune checkpoint inhibitors, and emerging therapies, such as chimeric antigen receptor T cells.
作者介绍
李珊
医学博士在读
2013年9月至今就读于中国医学科学院北京协和医院，目前正在攻读呼吸内科临床博士学位，师从徐作军教授，所在课题组主要从事间质性肺病方面的临床和基础研究，目前已作为第一作者在国内外期刊已发表论文数篇。
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文字来源：李珊 黄慧
栏目负责：黄慧
栏目编辑：陈珂琪
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