体检血压正常，为什么还会得高血压？

原来和它有关……

不久前，第十四届东方心脏病学会议（OCC 2020）如火如荼地开展，本次议程中，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院张冬燕博士为我们分享了题为《吸烟和隐匿性高血压的关系》相关内容。

隐匿性高血压——高高患病率、高风险

诊室血压和诊室外血压测量是目前主要的诊断高血压的2种方法。诊室外血压测量包括动态血压监测和家庭血压监测。

根据《中国高血压防治指南2018修订版》推荐，依据诊室血压和诊室外血压将人群分为四种类型，即正常血压、白大衣性高血压、隐匿性高血压和持续性高血压。

定义：国际上普遍采用的隐匿性高血压诊断标准为：未经降压治疗的个体，诊室血压正常（血压＜140/90 mmHg）而动态血压升高（日间平均血压≥135/85 mmHg，和/或夜间≥120/70 mmHg、和/或24 h平均血压≥130/80 mmHg）或家庭血压升高（平均血压≥135/85 mmHg） ^[1]。
在已经接受降压治疗的患者中，此种情况被定义为“隐匿性未控制性高血压”。

随着诊室外血压监测的广泛应用，隐匿性高血压的检出率明显增高，其相关研究也逐渐引起研究人员的重视。

隐匿性高血压是一种高患病率、高风险的高血压亚型。张冬燕博士等对隐匿性高血压的预后进行了荟萃分析，研究最终纳入了21篇相关文献，结果发现在全因死亡方面，隐匿性高血压组较正常血压组显著增加了67%，而在致死性和非致死性心血管事件发生风险方面，隐匿性高血压组较正常血压组增加了71%^[2]。

图1：全因死亡分析数据

图2：心血管事件分析数据

同时根据诊室外血压测量方法的不同进行亚组分析，发现不同的亚组之间没有统计学差异，这也就提示无论使用动态血压监测，还是家庭血压监测诊断隐匿性高血压，其风险均显著增加。虽然隐匿性高血压是一个高患病率、高风险的高血压亚型，但是由于其诊室血压正常，而很容易被患者以及医生忽视和漏诊。

隐匿性高血压患病率在不同人群中存在差异。在一般人群或未治疗人群中，隐匿性高血压的患病率约为10%-20%^[3-6]。然而在已服用降压药物的高血压人群中，隐匿性高血压患病率明显升高，可高达30%以上^[7]。

推进动态血压监测的应用。由于家庭血压监测提供的血压测量数据不如动态血压监测全面，因此采用家庭血压监测诊断隐匿性高血压检出率略低。

IDHOCO研究显示隐匿性高血压患病率仅为 8.1%^[8]；在高血压门诊患者中如采用家庭血压监测，则会漏诊约 25%的隐匿性高血压患者^[9]。为降低隐匿性高血压的漏诊率，普及动态血压监测迫在眉睫。

吸烟和隐匿性高血压是什么关系？

2015年，世界卫生组织调查数据^[10]显示，全球约有640万死亡和1.486亿的伤残调整生命年（DALYs）可归因于吸烟。

同时，吸烟对心血管系统也有明显的危害作用。研究表明，吸烟可以显著增加血压和心率，一天内持续吸烟可引起血压的持续性增高。血压监测指南建议在诊室血压测量之前的半个小时，患者应戒烟。而动态血压监测和家庭血压监测则没有相应的建议，因此张冬燕博士等推测，吸烟患者的诊室血压和诊室外血压可能存在显著差异，吸烟可能和隐匿性高血压的发生有关。

张冬燕博士等运用全国动态血压和家庭血压监测登记研究数据库探讨吸烟与隐匿性高血压或隐匿性未控制性高血压的关系^[11]。全国范围内共有54家医院参与此项登记研究，截至2015年1月共募集来自41家医院的3259例患者，由于女性吸烟率很低，最终纳入此次分析的总人数为1646名男性受试者数据。

根据患者自述目前或者过去吸烟的情况，将吸烟分为4种类型，即不吸烟、既往吸烟（戒烟至少1个月）、目前轻中度吸烟（规律吸烟，1-19支/天）和目前重度吸烟（规律吸烟，≥20支/天）。

通过多元逐步Logistics回归分析，探讨和隐匿性高血压相关的危险因素。模型中主要纳入年龄、体质指数、目前吸烟、饮酒、糖尿病、心血管疾病史、诊室收缩压/舒张压、降压药的使用，以及白天段/夜间段动态血压读数或清晨/晚上家庭血压读数。

研究发现：

1、无论使用动态血压监测，还是家庭血压监测诊断隐匿性高血压，目前吸烟均是隐匿性高血压的高危因素。

2、然而具体分析发现，目前吸烟只和白天段动态血压诊断的隐匿性高血压有关，而和夜间段动态血压诊断的隐匿性高血压无关。

表1：吸烟与白天段动态血压/夜间段动态血压诊断的隐匿性高血压关系

3、在家庭血压监测方面，吸烟只和晚上家庭血压诊断的隐匿性高血压有关，与清晨家庭血压诊断的隐匿性高血压无关。

表2：吸烟与清晨家庭血压/夜间家庭血压血压诊断的隐匿性高血压关系

4、随着吸烟程度的加重，白天段动态血压和晚上家庭血压诊断的隐匿性高血压患病率逐渐增加，趋势P均小于0.01，而夜间段动态血压和清晨家庭血压诊断的隐匿性高血压则不存在相应的趋势。

图3组：不同吸烟程度的患者白天段动态血压和晚上家庭血压诊断的隐匿性高血压患病率

5、再进一步校正年龄、体重指数、饮酒、糖尿病、心血管疾病病史、诊室收缩压/舒张压、降压药物的使用和动态血压或家庭血压监测读数后，结果依然提示随着吸烟程度的加重，白天段动态血压和晚上家庭血压诊断的隐匿性高血压患病率逐渐增加。

表3：（校正后）不同吸烟程度的患者白天段动态血压和晚上家庭血压诊断的隐匿性高血压患病率

6、年龄与吸烟的交互作用。

图4：年龄与吸烟的关系

在白天段动态血压诊断的隐匿性高血压中，年龄和吸烟存在显著的交互作用。在年龄＜55岁的男性人群中，随着吸烟程度的加重，隐匿性高血压患病率并没有存在显著增加的趋势。而在年龄≥55岁的男性人群中，隐匿性高血压患病率随着吸烟程度的加重而增加，趋势P＜0.001。

这种现象可能是由于老年男性的压力反射功能受损，动脉粥样硬化程度加重，吸烟引起的血管急性收缩反应可能会更强。

7、不同诊室血压水平组，吸烟程度与隐匿性高血压的患病风险。

图5组：不同诊室血压水平组，吸烟程度与隐匿性高血压的患病风险

我们将诊室血压正常组进一步分为正常-正常高值血压组和理想血压组，可以看到只有在正常-正常高值血压组，白天段动态血压和晚上家庭血压诊断的隐匿性高血压患病率随着吸烟程度的增加而逐渐增加，而在理想血压组则不存在相应的趋势。

因此我们得出结论，吸烟与隐匿性高血压密切相关，同时在年龄较大，诊室血压处于正常至正常高值、目前吸烟的患者中隐匿性高血压的患病率明显增加。

如果我们在伴有上述危险因素的患者中进行隐匿性高血压的筛查，进行诊室外血压测量，可能有助于我们更加高效、准确地发现隐匿性高血压患者。

目前来讲，吸烟引起隐匿性高血压的机制尚不清楚，但结合既往文献，张冬燕博士认为吸烟对血压的影响主要分为急性和慢性作用。

长期慢性吸烟造成血管硬化以及血管内皮细胞的损伤；而每次吸烟时，烟雾的刺激又会引起血管的急性收缩，这也是为什么我们发现只有在白天段患者吸烟的时候血压是明显升高的；而在夜间段患者不吸烟的时候，其动态血压却没有发生显著的变化。

简而之，我们发现吸烟与隐匿性高血压的关系仅限于白天段的动态血压或晚上的家庭血压。

参考文献

[1] 中国高血压联盟， 中国医师协会高血压专业委员会血压测量与监测工作委员会. 动态血压监测临床应用中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志,2015,23(8):727-730.

[2]Zhang, DY; Guo, QH, et al. A comparative meta-analysis of prospective observational studies on masked hypertension and masked uncontrolled hypertension defined by ambulatory and home blood pressure, Journal of Hypertension: September 2019 - Volume 37 - Issue 9 - p 1775-1785 .

[3]Ohkubo T, Kikuya M, Metoki H, et al. Prognosis of"masked" hypertension and "white-coat" hypertensiondetected by 24-hambulatory blood pressure monitoring 10-year follow-up from the Ohasama study[J]. J Am Coll Cardiol,2005,46(3):508-515.

[4] Hansen TW, Kikuya M, Thijs L, et al. Prognostic superiority of daytime ambulatory over conventional blood pressure in four populations: a meta-analysis of 7,030 individuals[J]. J Hypertens,2007,25(8):1554-1564.

[5] Stergiou GS, Asayama K, Thijs L, et al. Prognosis ofwhite-coat and masked hypertension: InternationalDatabase of Home blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome[J]. Hypertension,2014,63(4):675-682.

[6] Wang GL, Li Y, Staessen JA, et al. Anthropometric and lifestyle factors associated with white-coat, masked and sustained hypertension in a Chinese population [J] . J Hypertens,2007,25(12):2398-2405.

[7]Banegas JR，et al.Eur Heart J.2014,35:3304-3312.

[8]Stergiou GS, Asayama K, Thijs L, et al. Prognosis of white-coat and masked hypertension: International Database of Home blood pressure in relation to Cardio vascular Outcome[J]. Hypertension,2014,63(4):675-682.

[9]Zhang L, Li Y, Wei FF, et al. Strategies for classifying patients based on office, home, and ambulatory blood pressure measurement[J]. Hypertension,2015,65(6):1258- 1265.

[10] GBD 2015 Tobacco Collaborators. Smoking prevalence and attributable disease burden in 195 countries and territories, 1990-2015: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2015 [J]. Lancet. 2017;389(10082):1885‐1906.

[11] Zhang DY, Huang JF, Kang YY, et al. The prevalence of masked hypertension in relation to cigarette smoking in a Chinese male population[J]. J Hypertens. 2020; 38(6): 1056-1063.

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本文首发：医学界心血管频道

本文审稿：上海交通大学医学院附属瑞金医院 张冬燕博士

本文整理：酸菜

责任编辑：董小雯

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