保险业务员为父亲购买重疾险其父重病去世被拒赔！

Original 胡廷梅方弘个案说法 2022-07-26

胡廷梅

案件中被保险人代理律师

保险理赔专业律师

广东天梭律师事务所

张京律师

褚橙庄园法律顾问

保险专业律师

云南靖节律师

事务所主任

案情

2016年10月，胡女士进入深圳一家知名的保险公司工作。工作刚一个月，她就给自己的父亲胡杨购买了一份一年期的重大疾病险，保险金额20万，保险期一年，从2016年11月27日到2017年11月26日。2017年10月18日，保险到期前的一个多月，胡杨被医院诊断为肺源性心脏病。一个月后，即2017年11月19日，保险到期后，胡杨再次被诊断为肺源性心脏病、肺部感染、心衰二级。胡女士认为，父亲的肺心病属于重大疾病范畴，保险公司应当理赔，于是向公司理赔，然而却遭到了保险公司的拒赔。无奈之下，胡女士将保险公司告上了法庭。胡女士认为，父亲的病情虽然不属于合同上注明的重大疾病范畴，但是属于医学上认定的重大疾病的范畴。而且保险单及保险条款第四条都约定初次确诊的重大疾病属于保险责任。胡女士说，本保险是通过手机app购买的，自己手机屏幕太小，购买时屏幕上并没有显示全部条款，仅仅显示一个点击链接“点击可查看具体条款细则”，必须点击此链接才能进一步阅读完整的保险条款、免责条款。完整的保险条款并不会主动显示，而是直接出现要求投保人勾选“我已阅读并同意投保须知和保险条款内容”的投保声明页，引导投保人直接点击“确认投保”并进入下一页。保险公司首先在保险条款显眼的位置约定患重大疾病即属于保险责任，而后又在后面隐藏的格式条款中约定仅有30种重大疾病才属于保险责任，不符合投保人、被保险人的保险期待利益，违背了保险的最大诚信原则。而保险公司拒赔的原因是根据保险合同的约定，肺心病不属于保险责任的范围，在保险条款中所列明的三十种重大疾病中，并没有肺心病。胡女士本身就具有保险销售的从业资格，根据她的职业素养和职业要求，其应该清楚明确阅读全部条款，并承担其相应的后果。保险公司的投保单设置了确认投保勾选项，在不勾选时是无法进行下一步操作的。另外，保险公司关于肺心病的条款是有标黑的。在双方各执一词的情况下，胡杨却等不到最后的结果，终因病情严重死亡。

采访对话

方弘：手机购买保险，没有人提示询问，只要勾选就生效。对于这种重要条款的提示是否应该显著提醒？如果没有显著提醒，合同是否有效？ 胡廷梅律师：我们现在很多的保险都是通过手机在AAP或者小程序上就可以购买保险了，手机因屏幕的限制，保险条款都是一个链接的形式出现。如果投保人不去点击查看，那他对条款的内容是不清楚的，事实上保险条款具有专业性、术语性，即使点击看了也不一定明白条款的内容、概念、法律后果。 现在的电子投保还没有看到保险条款会主动跳出页面来，你不阅读就不能进行投保，电子投保的流程更方便快捷，但保险条款的说明提示义务越来越淡化、形式化、流程化。这样的保险合同一般是有效的，但出现大量的争议就是保险公司拒赔的免责条款是否履行了明确说明和提示义务，条款是否具有法律效力。 《保险法》第17条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险公司能够证明进行了明确说明提示义务，法院就会支持保险公司的拒赔理由。反之，保险公司不能证明对条款进行了说明提示义务，则法院就会判保险公司赔偿。 方弘：我们注意到胡女士购买的是一年期的重大疾病保险，通常我们都是认为重大疾病保险至少保期很多年，因为重大疾病也不是一时形成的，它应该有个过程。而且这个过程不应该是一年。也就是你无法确定自己在一年内会发生重大疾病除非已经有苗头？但是有预兆的情况下，即便投保了也很可能被拒赔？ 胡廷梅律师：是的。疾病是有一个发展的过程，比如尿毒症是从肾炎发展来的，肝硬化是从肝炎发展来的，脑梗是从高血压发展来的等等。它们的发展时间一般都会在一到两年的时间，当发现了炎症再去投保到后面可能就会遭到保险公司以带病投保拒赔，当身体没有任何异常的情况下投保，再发展到重大疾病，这个时间肯定会超过一年，那么短期重疾险的问题就会暴露出来。 方弘：所以，一年期的重疾险给投保人理赔的机会其实就会非常少。 胡廷梅律师：在一年的保险期间内可能会发现疾病，这个时候被保险人一般都会申请保险理赔，保险公司就会知道这个保单出险了，当提交的理赔资料保险公司认为还达不到保险条款约定的重疾标准时，就会对被保险人的理赔作出拒赔。对被保险人来说那就等一等吧，下一个保单年度总能达到重疾标准了吧。不好意思，保险公司会说被保险人是带病投保，我拒保。 这时投保人、被保险人就会陷入非常尴尬的困境，既不能获得重大疾病保险赔偿，也不能继续投保了。 方弘：本案当中胡女士为他父亲买保险，当时也是为了父亲一旦有重大疾病，自己也好有一个依靠。但是父亲真的发生了肺心病以后，保险公司又认为并没有在他父亲的保险合同当中将肺心病列为重大疾病。一年多的时间，胡女士的父亲就去世了，他的疾病属不属于保险公司短期险认定的重大疾病的范围？ 胡廷梅律师：不属于。因为，他在一年期的保险期间内发现的疾病，去理赔的时候，没有达到重大疾病的标准。当他发展到重大疾病的标准了，或者是已经死亡，这个是属于保险责任的，但是已经超过一年的时间了，不在一年的时间内发展成重疾，或者不在一年的时间内死亡，就不属于保险责任，也不能获得保险理赔。 方弘：也就是说一年内即使发病了，可能病还没有到保险公司所约定的重大疾病标准，因为保险公司所约定的重大疾病标准跟医院所认定的重大疾病标准事实上并不是统一的。所以，老百姓可能认为属于重大疾病，但是保险公司根据条款就可能认定不属于重大疾病，这么看来，对于投保人和被保险人来说，并没有得到想要的保障。您觉得作为咱们消费者，是不是就不该购买这样的短期的重疾险？ 胡廷梅律师：我还办理过一个类似的案例，投保人向保险公司申请理赔的时候也没有达到重疾的标准，法院也是判决保险公司不承担赔偿责任。但是那个被保险人购买的是一份长期的重疾险，判决出来后又过了几个月肝换了，换了之后就达到了重疾险的标准。也就是说在这种长期的保险情况下，可以过几个月或者是过一年达到重疾标准，还是在保险期间的范围内。而一年的短期险，过了一年的时间，在下一年的时候很难续上保。现在，网上快捷方便的重疾险、意外险都是短期的，如果能够选择长期的就不要选择短期的。在网上购买短期重疾险时，要开通自动续保功能，保险期间到期时会自动扣款，扣款成功就续保了。如果在一年的时间里发现了疾病，又不确定是不是保险条款约定的重疾范围时，一定要先把保险条款拿出来看一看，比对比对，看看能不能对上保险条款上的文字定义，如果还没达到，最好是等到续保成功后再去向保险公司申请理赔，还有就是要比对一下各家保险公司的条款，有的保险公司对连续投保的是豁免前一个保单发现的疾病的，而有的保险公司就以带病投保拒保，这个也是显失公平合理的。 方弘：对于短期险值不值得购买以及是否公平合理，我们也采访了保险专业律师，云南靖杰律师事务所主任张京。 张京律师：短期险相对长期的重疾险来说，保障范围确实时间比较短，而且重疾的发生，不是一两天形成的。如果被保险人在一年前已经有重症疾病的一些初级征兆的话，保险公司会拒赔，或者是提责，或者是加费，一般就是这三种情况。 一年期的重疾险，它最大的好处就是便宜。以我个人为例，我是在45岁时候的买的重疾险，重疾险买了三家，是一个组合的保障，我的保险金额是120万。也就是说我一旦确诊是重症的话，就可以即刻领到120万。所以，重疾险的优势就在于确诊以后就可以领钱，我交的费用是一年将近4万左右，要交20年，实际上要交到80万。如果我买一年期的这种重疾险保单的话，有可能就是几百块钱一年也许一两千块钱一年。这种1000块钱一年的重疾险和我交20年，每一年4万块钱的重疾险，您觉得哪个更有保障性？所以，我们的付出和收益，基本上是成正比的，我们说的公平是一种相对性的公平。 方弘：可能对于很多投保人来说，其实买保险就是买一份保障，无论多少钱，即便是两块钱，如果买不来这份保障的话，那么就会质疑这个产品存在的价值了。 张京律师：实际上一年期的重疾险依然是有保障的，有一些重疾发展比较迅速，比如说恶性肿瘤，有可能在一年之内突然爆发，一年之前没有任何征兆，投保人也如实履行了告知义务，这样一年期的重疾险，它的保障作用就凸显出来了。所以，我们在选择保险产品的时候，一定要知道哪一款产品更适合自己。我个人建议，经济条件允许的情况下，买这种长期的重疾险产品，也许费用会高一点，但它的保障性会更好、更稳定。

结语

本案中，法院认为合同上已经提示30种重大疾病有哪些，而且投保人胡女士本人又是一名保险销售员。理应非常清楚保险合同的流程和内容。因此，法院判决驳回胡女士的诉讼请求。确实，作为保险业务员的胡女士都会在重大疾病的问题上产生误解，又何况我们很多并没有专业保险知识的投保人了。提醒大家，购买保险时，一定要对重要的保险条款进行阅读，如果没有精力和时间，也理解不了，最好咨询专业的法律人士。

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