那些全面放开旅行限制的国家，是都疯了吗？【海外飞鸿之六】
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按如果能用科学说服人，又何须用国本吓唬人？两年多前，还在武汉战疫期间，本公号就曾经邀请到美国西北大学Feinberg医学院预防医学系的张晖教授，为我们写过一组全球视角下的疫情分析文章，对除我国以外的世界各国新冠疫苗研发、治疗药物、疫情结局以及抗疫政策做出了一系列大胆预判。其中一篇为《疫情如此汹涌，真会有哪个国家实现“群体免疫”吗？| 全球疫情展望》（以下简称《展望》，本文末有该文链接）。当时何曾想到，两年之后，这些“预言”竟然一步步变成了现实。眼下，在魔都疫情高涨之际，刀先生再次对话张晖教授，请他分享精彩观点。
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两年多前，也是在这个公众号，笔者曾经斗胆对除我国以外世界各国的疫情发展做过一个大胆的预测，就是前言中提到的《展望》。
直到今天，就笔者个人来说，也还是坚持自己在这篇文章当中的判断：“所以以其如此强大的传播能力，在上述运气和能力都不灵的情况下，这可能只能导向一个结果，就是全球大部分人几年内被新冠病毒撸一遍”。
很遗憾，在大部分国家，根据已经检测到的感染者数量来推算实际感染者总量，这个“预言”正在或者已经成为事实。
这也是曾经饱受批评的《大巴灵顿宣言》的几位起草者所预料的结果。当然，包括这几位起草者在内，笔者相信没有科研工作者会希望各国人民遭受这样的灾难，大家只是预见到了这很可能是难以避免的结果并建议大家根据这个情况制定政策，尽量最小化对高致命风险群体(即老人及免疫力缺陷者)的冲击。《大巴灵顿宣言》建议的策略是其他人既然不能避免，那就不设防来为这些老人及免疫力缺陷者建立免疫屏障（可能逻辑稍微有点绕，稍微考验一下各位读者的逻辑推理）。
再次说明下，这样的结局预测仅适用于本文所反复强调的除中国之外的世界各国。如本文后记所述，在我们国家政府一直尽最大努力佑护人民健康，取得了非常大的成功，疫情发展情况网上已经有大量论述，除特别说明之处外，本文讨论的都是除我国以外的世界各国。
【刀先生】对于正在上海高位流行的奥密克戎变种，有自媒体报道比尔盖茨曾经发表演讲认为它“就是疫苗，能同时产生B细胞和T细胞的免疫性，为全球走出疫情做出的贡献比疫苗还要好”。而截至目前，上海超过15万以上的感染规模，据官方讲只有1例重症。那么，国外专业人士对于奥密克戎等于大号流感这个问题究竟持何种观点？【答】对于国际上的主流意见，笔者没有去统计，也没有发言权，所以也只能谈谈个人见解。
要谈奥密克戎是否等于大号流感，我们要先确定比较的标准是什么，比个头？比病毒类型？还是比它们身上的刺儿（蛋白）？笔者认为，就大众关心的内容来看，我们不妨比较两点，病毒对人类个体的健康威胁，和病毒对人类群体的健康威胁。
1）病毒对人类个体也就是被感染者的健康威胁，或者说病毒的毒力，致死率是一个常见的指标。流感病毒致死率在国外通常认为大约千分之一左右（注意，是被感染者的千分之一，不是总人群的）。奥密克戎的致死率，目前众说纷纭，有的国家比如新加坡和新西兰据说不高于流感，香港的据信高达千分之七。不过总的来说，流感病毒和奥密克戎致死率都在一个数量级上。不过我们需要注意的一点是，大多数国家大多数人已经打过了新冠疫苗，而每年流感季节大部分人是没有打流感疫苗的。所以更加合理的比较是流感和奥密克戎分别对没有疫苗防护的被感染者的死亡率，但是笔者没有找到这方面非常具有公信力的数据。
2）病毒对于人类群体的健康威胁，除了其毒力外，还和其传播能力紧密相关。这里面最常见的一个指标就是大家所熟悉的基本再生系数(basic reproductive rate)，R0，也就是在人群不设防让病毒自由传播，每个被感染者可以传染几个人。
流感的R0大约2～3，也就是一传三，三传九，九传二十七，放任传播的话三代内可以从一个被感染者传到高达二十几个被传染者。奥密克戎BA.2亚变体目前认为R0高达十左右，也就是一传十，十传百，百传千，放任传播的话三代内可以从一个被感染者传到高达上千个被传染者。所以我们可以看到，奥密克戎的R0虽然只是流感的三四倍，因为这是一个指数级的关系，即使假设毒力差别不大，自由传播的话，随着时间的增加，其对人群的冲击力可以高出数十倍到近百倍。但是两者分别自由传播8代以后是不是就差上万倍呢（10^8/3^8=15241）？那倒不是，因为自由传播的话奥密克戎也会因为被感染者形成免疫屏障的原因迅速到达单日感染量的峰值（或者说感染总量的平台期）。实际再生系数会大大低于其R0。
这也是为什么在奥密克戎初期大部分国家都实行了相对于后来非常严厉的管控措施（也有大量人口众多的贫困国家如《展望》中预测的直接躺平），使其境内奥密克戎实际再生系数远低于其R0。等到一定比例的人口感染后，即使停止所有防疫措施，基于大量已感染者的免疫屏障作用，奥密克戎的实际再生系数也会远低于其R0。
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【刀先生】新冠病毒一直在变异和进化，下一步出现传播力超过奥密克戎、但毒力更猛的变异株的概率有多大？为什么？【答】下一步有没有可能出现传播力超过奥密克戎，但毒力更猛的变异株？笔者认为短期内概率非常小，长期的时间尺度上不一定。
会不会和什么时候出现新的能够主导新冠病毒世界的变异株，具有非常大的随机性。新冠病毒作为一个单链RNA病毒，突变率非常高。在每一个感染者体内，随着病毒不断的复制，变异株也在随机不断的发生，每天全球应该会有成千上万的变异株产生。但是新的变异株要成为优势传播株，就必须在传播能力上打败现有的变异株，毒性会随机变强或者变弱。
需要说明的是，大部分学者认为新毒株一定毒性变弱，但是笔者观点不同。笔者认为新的优势变异株的毒力具有随机性，每一次变异株之间竞争谁胜出完全由实际传播力决定。当然比如埃博拉病毒的迅速大量致死的高毒力会导致其最终传播力非常有限。同时，假设奥密克戎突变出的一个和人体细胞膜受体亲和力不变的变异株，但是会让人感染后恢复期显著拉长，那就是毒力和传染能力都变强了，就容易击败奥密克戎成为新的优势株。
不过，现在奥密克戎的BA.2变异株的R0估计为10左右，已经离病毒传染力的天花板不远了。就像我们把考试成绩从60分提高到80分可能并不太难，但是过了80分以后每提高几分都越来很难。所以在短时间内（几个月）突变出感染力显著超过BA.2的变异株的可能性非常小。但是如果大幅延长这个时间到半年或者几年，可能性就会增加很多。但是一旦这种情况出现，而且如果新的突变株恰好也在合适的部分蛋白构象发生了改变从而可以免疫逃逸由感染奥密克戎得到的人类抗体，新株再次横扫全球也不是完全没有可能。最悲催的莫过于两年多前我们在《展望》中所描述的，“但是同时要考虑一种坏的可能，就是如果新冠病毒突变特别活跃，频率很高，即使我们体内有了抗体，等新冠回头再来的时候却又变了一副模样，咱们抗体不认识人家了。万一那样的话，不管是通过疫苗还是瑞典式大部分人被感染所形成的群体免疫，有可能统统无效……”
不过需要强调的是，我们只能预测可能性的高低，可能性转化为实际出现的情况，具有高度的随机性。
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【刀先生】如果我们用更宏观的视角去分析世界各国的防疫政策，您觉得可以作何总结？我身边很多的非专业人士，一度认为全世界都疯了。【张晖】笔者看来，我们国家之外的全球各国抗疫政策大抵分为三类：
1）躺平类：在两年前《展望》一文中，我们曾经预料“现在大家应该关心那些人口众多而贫困的地区，比如印度，孟加拉等地。这些地方，既可能考虑对准传染三要素积极抗疫，也有可能会直接往地下一躺，放弃抵抗，取决于决策者预估哪个对他们更加有利。”
现在看来，的确如此，大量人口众多的不发达国家和地区都采取了这一措施，其背后的道理是冰冷的算计和数字，我们在《展望》一文中已有说明。虽然这也是在他们国情下的理智决策，但是从知识分子悲天悯人的情怀看来这样的做法有些不尽人情。
2）压平曲线(Flatten the curve)类：《展望》中提到“人类的能力，无非是对于患病者强化治疗，普通人降低感染”， “美国在感染数量继续巨量增加的同时，抗疫目标是压平曲线，不突破医疗容量”。这也是西方国家所普遍采取的策略。
压平曲线的方式大概有两种，一种是增强医疗能力，使得更少比例的感染者病程发展的为需要医疗资源的地步，前面提到的疫苗和药物都在这方面有帮助；另一种是一定程度上降低人群之间的接触，也就是束细我们在《展望》中提到的传染三要素之一的传染链。
关于疫苗，两年多前在《展望》中我们对能够开发成功的新冠疫苗非常不看好。WHO对于成功疫苗的基本要求一般是能够有效防止50%以上的感染，从这个WHO的最低要求来看，人类有没有研发出成功的新冠疫苗，大家心里都明白。可喜的是，以某瑞为代表的国外各大疫苗生产商机动灵活，咱们不妨改变疫苗成功的标准，能够大幅度降低重症率和死亡率，也算成功。
关于药物，《展望》中提到“即便那样，笔者对未来疫情也不是十分的悲观。笔者论述的人类能力包括‘降低感染’和‘强化治疗’，即使搞不定传染三要素，治疗方法却有可能会在短时间内突飞猛进”。我们都知道病毒一般没有特效药，不过这次新冠药物开发的速度不俗。瑞德西韦做为当时就已经存在的药，在当年2020年十月份就成为美国FDA正式批准的第一款药物。我们的中医科学家们也在疫情初期开发了多种口服药及汤剂，笔者注意到很多媒体报道了其良好的效果，希望将来中外抗疫史都会如实客观地记录和公正公平地评价我国科研人员对于全球抗疫做出的不可磨灭的贡献。2021年11月以来，美国默沙东的莫努匹韦（Molnupiravir）和辉瑞的帕昔洛韦（Paxlovid）相继获批。我国原创新冠口服药物，由君实生物研发的VV116去年年底也在乌兹别克斯坦获批紧急使用。
为了降低人群之间的接触，束紧传染三要素之一的传染链，我们在新闻中看到很多国家经常根据疫情的程度动态调整防疫公共政策，一会儿不让大家在餐馆里堂食，一会儿又把室内聚餐限制在十人以下，一会儿口罩令，一会儿又不强制口罩（费城即将恢复强制带口罩，预计美国左派大城市会纷纷跟上）。其背后的道理都是用不同的力度去压社会上当时需要医疗救助的感染者总量的曲线，尽量控制在医疗容量之内，避免发生医疗挤兑，降低人道主义灾难。
当然，压平曲线的目的是把感染量曲线压在医疗容量之内，所以提高医疗容量也是一个办法。在《展望》系列的首篇《感染总量65万起跳，大概率逾百万！哥大这样预测美国疫情，靠谱吗？【海外飞鸿一】》中，我们详细分析了医疗容量的内容，概括说来，“医疗容量主要看两点：医务人力资源与硬件条件，前者分为医生与护士，后者取决于床位和呼吸机”。“床位分两种，普通病床和ICU病床”，“呼吸机也分两种，普通呼吸机（ventilator）和人工肺（ECMO）”。
网上经常看到大家把这些国家的抗疫政策也称为躺平，可以理解大家把和我们不一致，不抄我们作业的抗疫政策都认为是躺平的心情。但是以笔者个人观点，貌似他们看起来没有像第一类国家一样完全躺平。
3）朝秦暮楚类：东方诸国和特别行政区，包括新加坡，越南，日韩，香港等，甚至包括属于西方阵营但是地处东方的澳大利亚，新西兰，在疫情前半段实行严防死守，但是政策灵活，后期迅速转换门庭，改为大约上面两类中间的政策，也是体现了东西方文化融合的特点。新加坡和新西兰的表现更是成为全球翘楚，公认的抗疫最成功的国家之列。
如上所述，各个国家有不同的国情，会根据自己的情况制定不同的政策。同属于一个世界，大家可以心平气和的讨论自己和对方的抗疫政策、应对方式的优缺点，合理和不合理之处，携手共同降低新冠病毒对老人和免疫力缺陷者的冲击，提高我们人类应对疫情的能力，而不是各国之间互相攻击，贬低对方。就像我们的老祖宗孔夫子两千多年前就教给了我们的古老智慧：“君子，和而不同”。
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【刀先生】很多专家都强调打开国门需要具备一些基本条件，譬如老年人第三针的接种率，广泛供给的口服药物，负担得起的广泛提供的居家检测试剂，科学的分级诊疗策略和居家隔离的流程，充足的医疗资源准备等。请问您怎么看这个问题？如果我们一直没有准备好，是不是就一直不能开放？【答】关于第一个问题，对于世界各国来说，打开国门需要的条件，无非就是预估，打开国门的收益减去成本，和继续紧控国门的收益减去成本，当前者超过后者了，就是打开国门的条件成熟了。当然，这也等于一句正确但是没用的废话，因为成本和收益都包括经济，民生，健康，政治等等各个方面，难的是如何量化并比较。
另外，笔者认为，对于致死率较高的病毒，一般从大力降低传染入手，比如埃博拉；对于传染性强而致死率很低的病毒，一般重心放在加强医疗救治降低死亡，这也是上面提到的第二类国家这次防疫策略着力于压平感染曲线，防止医疗挤兑的理论基础。
具体到我们国家的情况，笔者注意到洛加大张作风教授、浙大王立铭教授、旅德科学家商周、希望城医学中心吴军教授等在《知识分子》公众号上做了很好的讨论。更加正式的层面，佛山科学技术学院陈继明教授和清华大学生命学院Chen Yi-Qing在英国的《自然·医学》上发表了文章。科学家和我们的广大网友们百家争鸣，理性探讨，给大家带来了海量的关于这个问题的分析，很多都很值得大家去看。笔者个人自疫情以来一直被滞留在国外，缺乏疫情以来和国内社会的密切接触，对这方面了解不够深入，自感不够资格在这个问题上置喙。
关于第二个问题，“如果一直没准备好，是不是就一直不能开放？”，笔者认为这个问题对于我们国家来说来说并不存在。我相信我们自己国家的能力，不可能会有“一直没准备好”的情况出现；同时鉴于近代以来闭关锁国所带来的历史惨痛教训，民众要求和世界交流的愿望也非常强烈，所以笔者认为这种情况不可能出现。对于其它国家，也很难相信他们会长期封闭。
两年前，当新冠病毒刚刚在全球开始蔓延的时候，咱们上海的张文宏医生说疫情的预测是一件很吃力不讨好的事情，因为政府政策是影响疫情发展的重要因素，但是各国政府政策随时可能调整，笔者也很认可这一点。但是做为一名在高校预防医学系的科研工作者，在全球人民抗击疫情的时候，所能做的，似乎也只能是拿起笔，为大家做一点相关的科普。因为大众总是容易对未知的事物产生集体焦虑甚至恐惧，了解了也就不怕了。所以两年多前受海上柳叶刀公号刀兄的邀请，写了一个关于国外疫情的科普系列，并鼓起盲人骑瞎马，夜半敢临池的勇气，斗胆在其中一篇中为大家最为关心的全球疫情发展做了一个大胆的预测，也就是上面提到的《展望》一文。
转眼间两年过去了，虽然《展望》一文现在看来未免低估了疫情的复杂性，预测谬误之处众多，仍受海上柳叶刀刀先生抬爱，获邀在全球疫情逐渐消退之际，再对这场人类进入现代文明以来的第一场pandemic写一个访谈式的回顾。我国做为第一个和这场疫情正面遭遇的国家，政府在疫情初期就显示了强大的组织能力，干脆利索地抑制了疫情的发展，后来虽多次起伏，我们仍然一直从一个胜利走向另一个胜利，目前上海疫情的上升势头也已经放缓。所以在这场全球疫情抗击史中我国享有独特的地位。故而，这次和《展望》一文一样，所有的讨论除特别说明之处外都是仅限于除我国之外的世界各国，望读者注意。
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