聚焦——中国CAR-T细胞治疗2020年最新临床进展（三）：实体瘤相关靶点
CAR-T细胞治疗最早开始临床试验的肿瘤类型是实体瘤，然而进展却并不顺利。实体瘤的异质性和免疫抑制微环境很大程度上限制了CAR-T的治疗效果。此外，物理屏障也可减少CAR-T细胞对肿瘤的浸润。到目前为止，中国已有105项针对实体瘤的CAR-T临床试验在clinicaltrials.gov网站注册，并有10篇国内发表的临床研究被PubMed收录。此外，中国研究人员也进行了许多的临床前研究，并提出了一些提高CAR-T治疗实体瘤的安全性和有效性的潜在策略。
HER2
HER2是一种编码生长因子受体的原癌基因，可表达一种调节细胞增殖和分化的跨膜糖蛋白。众多研究表明HER2在许多上皮性恶性肿瘤中高表达。因此，HER2被认为是很有潜力靶向多种实体瘤的靶点。我国共开展了10项关于HER2的CAR-T临床试验，第一项试验于2013年9月发布。然而，仅有三项以CAR-T-HER2为唯一治疗方法的临床试验实施了对CAR-T-HER2的严格评估。
在CAR-T-HER2作为唯一治疗方法治疗晚期胆道癌（BTC）和胰腺癌（PC）的一期临床试验中，11例入组的患者中有1例达到4.5个月的部分缓解（PR），5例达到疾病稳定(SD)。Baylor医学院进行的一项临床试验也出现了类似的结果，一定程度上表明CAR-T-HER2治疗实体瘤是安全可行的。
EGFR
表皮生长因子受体（EGFR）又称人表皮受体1（HER1），是一种在上皮细胞和上皮源性恶性肿瘤中表达的受体酪氨酸激酶。EGFR基因扩增和突变可导致细胞异常增殖和存活、转移，诱发肿瘤新生血管的生成。已经有研究人员进行了大量的临床试验来验证EGFR靶向治疗不同上皮源性肿瘤的可行性，截至目前，我国共有9项CAR-T-EGFR临床试验，其中6项试验拟以CAR-T-EGFR作为单一治疗手段，进一步评价其安全性和有效性。
在2013年6月发布的首个注册CAR-T-EGFR临床试验已于2016年发布其试验结果。在这一试验中，EGFR阳性（>50%）的非小肺癌（NSCLC）患者接受了CAR-T-EGFR细胞输注，在11例结果有意义的患者中，有2例达到PR，5例达到SD。同时，研究人员进一步探索了CAR-T-EGFR治疗晚期BTC和PC的疗效。在BTC试验组，19例（14例胆管癌（CCA）和5例胆囊癌）EGFR阳性（>50%）晚期不可切除、复发/转移的BTC患者应用CAR-T-EGFR治疗，治疗结果显示耐受性良好，仅有3例患者出现3级以上急性发热/寒战。在17例结果有意义的患者中，1例获得完全缓解（CR），10例获得SD。另有一例患有晚期不可切除/转移性CCA的52岁女性接受了CAR-T-EGFR和CAR-T-133（靶向CD133）的序贯输注治疗。CD133在包括CCA在内的多种肿瘤中表达，是肿瘤干细胞（CSCs）的特异性分子生物学标志物。因此，CAR-T-CD133作为随后治疗手段可以通过杀死CCA细胞和清除CSCs而-使患者受益。最后，此例患者通过CAR-T-EGFR治疗获得了8.5个月的PR，随后通过CAR-T-CD133治疗又获得了4.5个月的PR。然而，CAR-T-CD133可引起急性恶化的3级全身皮下出血和充血性皮疹并伴有细胞因子风暴，需要紧急干预（包括静脉注射甲基强的松）。这可能是由于CD133在不同细胞特别是干细胞中广泛表达所致。在PC试验组，16例PC患者在预治疗后接受CAR-T-EGFR输注，所出现的≥3级不良反应主要包括发热/疲劳、恶心/呕吐、粘膜/皮肤毒性、胸腔积液和肺间质渗出，但这些不良反应是可逆的。在14例结果有意义的患者中，4例达到PR，8例达到2-4个月的SD。
GPC3
GPC3，glypican-3，是一种硫酸乙酰肝素糖蛋白，在多种实体瘤特别是肝细胞癌（HCC）中高表达，而在正常成人组织中表达很低。GPC3被认为是HCC的预后标志物，提示GPC3是一个合理的肝细胞癌免疫治疗靶点。2015年3月，仁济医院团队注册了中国首例也是世界上首例使用CAR-T-GPC3治疗HCC的I期临床试验。到目前为止，中国已经注册了13项涉及CAR-T-GPC3的临床试验。
近日，仁济医院公布了所进行的临床试验结果。13例晚期GPC3阳性的成人肝癌患者接受了清淋后CAR-T-GPC3输注治疗，其中有8例出现可逆性CRS（1/2级），1例出现严重CRS（5级）。13例患者中有2例达到PR，1例达到持续SD（44.2个月后仍持续稳定）。这一数据证实了CAR-T-GPC3疗法的安全性，同时也观察到了CAR-T-GPC3疗法在晚期HCC患者中抗肿瘤活性的早期迹象。
CD133
CD133是一种五次跨膜糖蛋白，在各种实体瘤中高度表达，包括HCC、PC、胃癌和肝内胆管癌，肝癌细胞中CD133的高表达预示肿瘤晚期和预后不佳。所以靶向CD133的免疫疗法是治疗晚期CD133阳性肿瘤患者的合理选择。2015年9月，PLAGH率先发布了首个CAR-T-CD133临床试验，目前中国共有四个涉及CD133的试验。2018年，PLAGH公布了其所进行的CAR-T-CD133试验结果，入组的23例患者（14例为HCC，7例为PC，2例为结直肠癌）中最初接受治疗的8名患者采用CAR-T-CD133细胞剂量递增方案（0.05–2×106/kg）治疗，并为后续入组的患者确定了可耐受的细胞剂量（0.5–2×106/kg），其毒性一般可自行恢复。23例患者中，3例达到PR，14例达到SD。活检组织的免疫组化分析证实了CAR-T-CD133细胞的抗肿瘤活性，结果显示CAR-T-CD133输注后，患者体内的CD133阳性细胞可被清除。
MUC1
MUC1或Mucin 1表达在一些上皮细胞的根尖表面，以防止病原体接触细胞膜。MUC1也在细胞信号传导中起作用，并且MUC1的异常过表达在许多实体瘤中都可被检测到。因此，MUC1通常被认为是肿瘤相关抗原，可能是某些实体瘤CAR-T疗法的潜在靶点。MUC1靶向的CAR-T疗法在中国已注册了15项临床试验，其中第一项试验于2015年10月由博生吉医药科技有限公司注册。
2016年，世界第一例CAR-T-MUC1临床报告正式发布，即对一例表达MUC1的精囊癌患者进行了两种CAR-T细胞治疗，包括用IL-12表达修饰的CAR-T细胞来克服免疫抑制的微环境，以及表达优化了结合亲和力的突变型scFv的CAR-T细胞。将两种细胞分别注射到肿瘤不同的病灶中，结果观察到一个新的肿瘤组织坏死区域与CAR-T-MUC1注射部位完全吻合。这种疗法的不良反应一般是轻微可逆的。
CEA
癌胚抗原（CEA）已被认为是胃肠道癌的敏感肿瘤生物标志物。除了在胃肠道低水平表达外，CEA在大多数正常成人组织中不表达，在胃肠道组织中低表达。因此，CEA可作为胃肠道肿瘤CAR-T细胞治疗的有效靶点。
2017年，西南医院发布了首例CAR-T-CEA临床报告。本研究共入组了10例癌胚抗原阳性的大肠癌患者。试验对5种剂量水平的CAR-T细胞进行了综合检测，所有剂量水平的耐受性均良好，7例患者达到SD，2例患者SD持续超过30周。影像学检测观察到肿瘤体积缩小，以及血清学检测观察到CEA表达水平的降低，明确表明CAR-T-CEA具有抗肿瘤作用。这些结果来自于2015年1月注册的I期临床试验，这也是世界上第一个公布的CAR-T-CEA临床试验结果。迄今为止，在中国已经进行了四项涉及CEA的临床试验。
CD56
CD56是免疫球蛋白超家族成员之一，是神经系统细胞和NK细胞的生物标志物。在骨骼肌肿瘤和外周神经源性肿瘤中，CD56显著过表达。2019年报告的一例2岁横纹肌肉瘤（RMS）患者接受CAR-T-CD56治疗，使患者达到了持续3.5年的CR，说明CAR-T-CD56细胞治疗是一种安全有效的治疗R/R RMS的方法。到目前为止，共有5个注册临床试验涉及CD56，但所有这些试验都是针对AML或MM的。
间皮素
间皮素（MSLN）是一种细胞表面糖蛋白，也是一种肿瘤分化抗原，在间皮瘤（MPM）、肺癌、PC和卵巢中高度表达，但是在胸膜、心包和腹膜间皮细胞中也正常表达。2014年，一项经mRNA修饰的可短期表达CAR的anti-MSLN CAR-T细胞的临床研究报告发布。结果表明，CAR-T-MSLN对1例恶性胸膜瘤和1例恶性PC患者具有明显抗肿瘤作用和较好的安全性。同时，该实验也对6例转移性PC患者进行了CAR-T细胞治疗，观察到2例患者PFS时间分别为3.8和5.4个月。CAR-T-MSLN治疗的安全性由CAR的瞬时表达来保证。到目前为止，中国还没有发表有关CAR-T-MSLN的临床数据。但是，我国已经有21项临床试验涉及MSLN，这使得MSLN成为实体瘤治疗研究最多的靶点。
实体瘤的其他靶点
除了上述靶点外，许多其他实体瘤靶点正在国内进行临床试验。GD2也是一个经常被研究的靶点，目前国内已有12个涉及GD2的临床试验被发表。其他被研究的实体瘤靶点包括EphA2、EpCAM、EGFRVIII、HER4、IGFR1、Lewis-Y、LMP1、CD70、Claudin18.2、PSMA、FTα、PSCA、MAGE、ROR2、AXL、IL13R、NYESO-1、DR5、C-met、FAP和Nectin4。
小结
对于提高CAR-T治疗实体瘤的疗效，有几种策略可以值得探讨。在靶点选择方面，采用多靶点CAR -T治疗可以获得更高的T细胞浸润率，从而保证更多的肿瘤细胞被清除。然而，较高的浸润率也可能导致非靶向的细胞毒性，因此在临床实施前需要更仔细的进行评估。为了避免靶区外的细胞毒性，可以使用分裂CAR和抑制CAR，但这将不可避免地降低T细胞对肿瘤组织的浸润率。这一难题提醒我们，在CAR-T细胞治疗实体瘤的实践中，通过CAR-T细胞治疗诱导内源性肿瘤特异性免疫应答应该是一种更具潜力的策略。这一策略已在许多临床前研究和临床病例中得到证实。
参考资料：
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聚焦|中国CAR-T细胞治疗2020年最新临床进展（一）：总论
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