技术 | 肠镜检查很必要，别嫌麻烦
在一场有关结肠癌的公益讲座中，大连市民陈先生获悉，男性应在50岁前做次胃肠镜检查，今年已经49岁的他便趁着空闲来到大医一院金普院区做胃肠内镜。
原以为只是一次“求个心安”的查验，却没想到真的被检查出大肠侧向发育型肿瘤。一听到“肿瘤”，陈先生不由得惊慌又迷茫。他自认为身体一直很健康，也没表现出啥不适症状，怎么就得肿瘤了？这病还能治吗？
LST与大肠癌密切相关
大医一院金普院区内镜中心主任郭世斌介绍说，大肠侧向发育型肿瘤（LST）是指直径超过1CM且发生在大肠黏膜表面的平坦或隆起病变，呈侧向扩展而非垂直生长。
“是不是和结肠息肉很相似？”听过结肠癌讲座的陈先生，马上进行了“合理”地联系猜想。“息肉从形态上分为广基息肉、有蒂息肉，亚蒂息肉介于前两种之间。内镜下见到的息肉是黏膜向腔内的局限性隆起。而LST则很少垂直侵犯大肠壁深层，其病变主要顺着肠壁四周横向匍匐状生长。”
郭世斌说，随着国人运动和饮食习惯的逐渐改变，肠癌发病率持续走高，最近15年更是明显上升，结肠息肉检出率也达到30%以上。尽管LST的发病率明显低于息肉，但是其癌变几率比结肠息肉更高，与大肠癌发生密切相关。由于其自身特点，普通内镜下易发生漏诊，须结合病变组织形态及病理亚型多样化特征，因此应给予充分的重视。
陈先生取病理结果显示为中度异型增生，且侵犯程度较浅。“当早癌或癌前病变无法向正常细胞逆转时，就需要内镜下把它提前处理掉。中度以上的异型增生基本上已经不可逆了。”因此，郭世斌为患者选择了内镜黏膜下剥离术（ESD）。
首先在病变周围延伸出约0.5CM的范围做标记，接着进行黏膜下注射，即在黏膜层和黏膜下层之间注入液体，形成液体垫鼓起来，沿标记外缘环周切开，然后将LST “提溜”起来，像刀“片”肉似的，一点点地“片”下来。只有这样做才能切得完整且不损伤肌层。否则，切得太深，容易切漏，切得太浅，则会导致肿物切除不完整。
”这个听起来似乎并不难。可ESD是单孔作业，不像外科手术或腹腔镜手术可以一手抓着肿物提起来，另一只手做精准切除。内镜手术只有一个孔道，怎样才能把肿物提起来呢？答案是牵引。
为了实现安全、精确切割和剥离操作，各种内镜辅助牵引技术应运而生，如重力牵引法、牙线牵引法、磁珠牵引法、圈套器牵引法等。
小线圈牵引法是科室宫健博士两年前从日本引进的技术，环周切开后，小线圈上的两个夹子，一个夹在病变处，另一个夹在旁边的肠壁上，通过充气让线圈产生更大的伸缩性，气充得越足，线拉得越紧。还可以再增加夹子，通过合力的作用，将线圈拉得更紧，或是改变方向。
完美调控牵引力度及方向，不仅使LST被轻松 “提溜”起来，ESD术中也取得了良好的手术视野。
由于大肠肌层在切除过程中没有损伤，手术创面可以裸露，不必缝合，因此，仅整个手术仅用了一个半小时，直径约2CM的LST就被成功切除。郭世斌介绍，科室团队还切除过更大的病变。切下来的肿物被送到了病理科，病理报告显示肿瘤细胞黏膜下侵入不深且切除干净，无需后续治疗。患者恢复良好，无并发症，术后一周即顺利出院，只等5月末前来复诊即可。
在金普院区内镜中心，ESD切除LST手术平均每月都有3-5例，而胃肠癌检出患者每月则高达五六十例。
郭世斌强调，业内专家的共识是，男性一过45岁，最晚不要超过50岁，至少要做一次胃肠镜检查，排除癌变隐患。如果检出萎缩性胃炎，患者应遵医嘱一年后前来复查；如果取病理出现轻度异型增生，医生会叮嘱患者三个月或半年再来复查；如果是中度以上的异型增生，则需马上住院进行切除。
●术后48小时内禁食水；48小时之后，可进食藕粉、豆粉、牛奶、大米小米汤等无渣全流食；三天后，可进食稀饭、面条等半流食；之后再逐渐过渡到软食；半个月到1个月后，患者饮食完全恢复正常。
●术后不要剧烈活动。
●患者出院后按3个月、半年、一年、一年……如此间隔复诊。复诊要追踪患者五年的时间。
将手术切下的肿物送到病理科，除了要判断其边缘、基底切得是否干净，还要知道癌细胞侵入到了哪一层。来自日本的大数据研究显示，癌细胞侵入到黏膜层，基本无淋巴结转移。如果侵入黏膜下层特别深，则出现淋巴结转移的几率可达到10%左右。
即使基底无癌细胞，病理报告也未显示淋巴管、脉管侵犯，此时仍要看癌细胞侵入的深度，以此来判断转移风险及是否需要追加外科手术。如果术后病理提示大肠癌细胞侵入黏膜下层超过1000微米，或者胃部癌细胞侵入黏膜下层超过500微米，或者食道癌细胞侵入黏膜下层超过200微米，其淋巴结转移的几率均会变大，一般建议患者追加外科手术。
如果肿物切除得比较深，肌层有损伤，或是出血了，最好还是进行缝合，因为肠腔内存留粪水所带的细菌可能会造成机会性的感染，内镜下封闭创面则会减少这种机会性感染的发生，也可以防止迟发出血、穿孔。
创面可以用钛夹封闭或金属夹辅助荷包缝合。钛夹不可吸收，体积比钉书钉还要小，随着黏膜更新代谢、创面愈合会自行脱落，随大便一起排出体外。钛夹不会产生顺磁性，因此使用钛夹的患者仍然可以做核磁共振之类的检查。如果选用的是其他金属夹，则要注意看说明书上是否可以做核磁。
出现消瘦、黑便、呕血、腹部明显疼痛、吞咽困难等明显的胃肠性疾病症状，必须及时到医院就诊。另外，由于早癌没有特异性症状，只能靠无痛胃肠镜来筛查早期肿瘤，所以建议大家定期体检。45岁以上的人群建议一年做一次体检。如果已经出现异型增生等状况的患者，则需按医嘱定期检查。
大医一院金普院区内镜中心，以消化道早癌诊治、诊治性ERCP、超声内镜等亚专业为方向，基本涵盖了消化内镜的最新发展技术。目前已开展各种诊治性ERCP治疗胆胰疾病，如胆总管结石；ESD、EMR治疗消化道早癌及癌前病变；曲张静脉破裂出血套扎、硬化以及组织粘合剂栓塞治疗，金属夹等治疗非静脉曲张出血；急诊异物取出术、胃肠道息肉电凝电切术、消化道梗阻支架置入术和球囊扩张术、内镜下胃造瘘术、三腔营养管置入术、经鼻、经肛肠梗阻导管置入术、内镜下胃石碎石术、消化道早癌术前标记等，诊治水平处于省内一流。
稿件来源 | 宣传与文化建设部
编辑 | 宣传与文化建设部