疫情带来全球医疗供应危机 美国预防新冠肺炎变成流行病

■ 纽约华人资讯网主笔 詹涓 
 
中国制造了全世界绝大多数的外科口罩和呼吸器等个人防护装备，可是，这种保护人们免受病毒感染的防护装备却卖光了，这是对新冠肺炎疫情造成的更深层次供应问题的一种隐喻。 
 
每一天，人们都依赖中国制造的产品。中国是全球最大的口罩生产和出口国，是世界上最大的活性药物成分生产国，是青霉素、布洛芬甚至阿司匹林的主要原料供应国，美国几百万病人在定期服用这些药物。如今，冠状病毒的爆发已经给供应增加了不确定性，对此，中国没有准备好，美国也没有。 
 

口罩、手套、延期手术 
 

中国是世界最大的口罩生产和出口国，年产量占全球的50%。根据美国卫生与公众服务部(Department of Health and Human Services)汇编的数据，美国使用的95%的外科口罩和70%的呼吸器（更厚、更紧密的口罩，可以更好地抵御病毒）都产自海外，其中又以中国占比最大。一旦离岸制造国遭遇劳动力中断，或者当地政府决定将自己的库存留在国内，很容易使得口罩的供应受到影响。 
 
中国目前对口罩的需求极大。据中国工信部2月初给出的数据，中国口罩产能每天2000万个，产能恢复率60%左右。不过考虑到中国有14亿人口，如果严格按照专家建议每四小时更换一只口罩，单中国内部每天的需求量至少是28亿个。这也就意味着，中国生产的口罩已经自顾不暇，不可能再供应海外市场。 
 
上周五，世界卫生组织(World Health Organization)总干事谭塞德(Tedros Adhanom Ghebreyesus)警告说，长期以来，医疗专业人士用来帮助阻止疫情蔓延的防护服、口罩、手套和其他防护设备就一直短缺。而目前，对这类防护设备的需求比正常情况高出100倍，价格也高出20倍。在病人护理之外的广泛不当使用加剧了短缺。例如，大部分受灾地区以外的人不需要戴口罩，但口罩正变得越来越常见。 
 

美国东部一座中等城市的眼科诊所负责人告诉纽约华人资讯网，该市有约200家眼科诊所，现在各诊所已经开始发现口罩和手术隔离衣等储备不足，有诊所考虑请病人推迟择期手术。除此之外，该市的牙科诊所、急诊室等也都存在防护设备短缺的问题。 

 
医疗联盟Premier联合了约4000家美国医院和医疗系统以及约16.5万家供应商，据该集团称，美国一些医院的口罩已“严重不足”。负责供应商业务的副总裁肖恩·鲍威尔(Chaun Powell)说，中国制造的口罩现已完全供中国本土使用。 
 
他说，美国的医院也增加了他们的需求，并补充说，2月的头五天，呼吸器和口罩的订单完全超过了一个月的正常需求。 
 
“这是一个致命的弱点，”生物安全专家萨斯基亚·波佩斯库(Saskia Popescu)说；他也是亚利桑那州医院系统的高级感染预防流行病学家。“当突发事件发生时，个人防护装备总是会成为问题，因为公共卫生指导一开始并不明确，供应也会出现短缺。” 
 
按照WHO和美国疾病控制与预防中心(CDC)的说法，健康人并不需要戴口罩来预防疫情，不过口罩和呼吸器对日常卫生保健至关重要。外科医护人员戴口罩保护病人，传染病患者戴口罩保护医护人员和其他病人。美国对口罩确实有战略储备。在1997年香港爆发H5N1型流感、2003年中国大陆爆发SARS后，过去的15年里，包括美国卫生与公众服务部和国土安全部在内的一些联邦机构已经制定了官方计划，应对呼吸道流行病，设想的目标主要针对流感大爆发。 
 
根据该计划，美国卫生与公众服务部建立了一个保护性物资储备，也建议医院保留紧急备用的呼吸器，但对储备量并没有明文要求。纽约卫生局建议医院“准备好至少三天的N95口罩，以便在各种紧急情况下使用”。此外，美国CDC在全国各地也都有应急储备，但同样数量并不多——2009年流感大爆发时消耗了超过75%的库存。 
 
美国卫生保健组织的领导人因此感到担忧。“美国的药品和医疗用品有很大一部分是中国生产的——特别是医院护理人员用来保护自己和病人免受感染的个人防护装备，比如口罩、防护服和手套，我们的成员已经表达了他们的担忧，担心本已脆弱的供应链将最终断裂，”美国医院协会执行副总裁汤姆·尼克尔斯(Tom Nickels)表示。“我们正在与卫生与公众服务部的官员合作，让他们了解日益恶化的短缺可能造成的潜在影响。” 
 
“在全国各地，我们的成员都在和他们的供应链经理谈话，他们正在要求获得额外的口罩和呼吸器来建立库存，”感染控制和流行病学专业协会(Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology)主席、南卡罗来纳州护士康妮·斯蒂德(Connie Steed)表示。如果出现短缺，医院将不得不考虑做出权衡，从推迟择期手术到要求工人清洗和重复使用他们的设备。 
 
在医疗系统的某些部分，供应已经显得青黄不接。“在我们的诊所网络中，人们互相询问如何能订到口罩，”肖恩·麦克尼利(Sean McNeeley)说。麦克尼利是中西部一家急诊诊所网络的医疗主管，他说：“所有供应商都说，他们可能需要延期交货。” 
 
麦克尼利推测，如果疫情向美国蔓延，而他们又无法得到充足的口罩和呼吸器，可能不得不采用电话分诊，通过电话评估病人来确定对方是否有可能携带危险病毒。随后，他们可能会将可能的新冠肺炎病人——或者仅仅是严重的流感病人——安排到有呼吸器的急诊室。 
 

双重流感大流行 

如果新型冠状病毒的传播范围超出了迄今为止在美国发现的12例，供应链缺口可能会立即成为一种风险，因为现在正处在流感季最严重的时候，成千上万的咳嗽和发烧患者已经挤满了美国各地的急诊室，而冠状病毒的潜在传播可能会带来新一轮的患者激增。 
 
约翰霍普金斯大学卫生安全中心(Johns Hopkins Center for Health Security)的资深学者埃里克·托纳(Eric Toner)博士说，“我们在讨论双重流感大流行的可能性”——如果新冠肺炎成为一种流行病蔓延，可能在这一波流感结束之前，第二波流行病就已经开始了。 
 
“所有的医院都在为流感季和其他疾病做准备，”诺斯威尔健康公司(Northwell Health)的首席质量官马克·贾勒特(Mark Jarrett)博士说。诺斯威尔健康公司在长岛和纽约其他地方经营着23家医院。每天旗下医院急诊室大约要接待400名流感样症状的患者。 
 
本月早些时候，诺斯威尔启动了其应急行动中心，以预防新冠肺炎成为一种流行病，像2009年猪流感和2014年埃博拉病毒那样对医院系统构成威胁。贾勒特说：“和其他人一样，我们正在尽可能多地购买口罩。”现在其医院和诊所在签到处提供了成堆的口罩，并要求病人在等待的时候戴上口罩以防流鼻涕和咳嗽。2003年SARS肆虐多伦多时，最先传播的地方之一是急诊室，所以这里必须做好充分的准备。 
 
与此同时，医院正在培训工作人员，学习最新的筛查病人和限制病毒传播的指南。但这种培训是否足矣应对类似武汉这种海啸般涌来的患者群体，医护人员并不是十分笃定。 
 
2014年，达拉斯两名护士在护理一名患者时感染埃博拉病毒，两人虽然都顺利康复，但这令医院明白，他们需要积极地让医护人员做好应对大量传染病病例的准备，要指导他们了解如何安全地穿脱防护衣物和其他设备，乔治城大学微生物学助理教授朱莉·费希尔(Julie Fischer)说：“人员没有经过培训，系统没有经过测试，那就是崩溃发生的地方。” 
 
医护人员总是处于高风险之中，而在中国，已经有为数不少的医生在工作中感染新冠病毒，更是加剧了这种危险。 
 
代表约15.5万名护士的全美护士联盟(National Nurses United)的执行主任邦尼·卡斯蒂略(Bonnie Castillo)表示，一些医院可能没有做好充分准备。 
 
她说：“我们担心的是缺乏足够的规划和培训，而且只有基本人员配备”，此外，保护护士和病人不受感染的物资供应可能不足。 
 
由于这种病毒的性质尚不清楚，公共卫生官员说，目前还无法预测这种病毒在美国蔓延时，医院将面临的挑战。虽然目前的政府指导方针要求患者在专门的隔离病房接受治疗，但专家表示，在个别医疗设施中不太可能有足够的隔离病房。医院还可能会发现重症监护病房没有足够的床位，或者没有足够的呼吸机和其他医疗设备。 
 
华盛顿大学公共卫生学院(University of Washington School of Public Health)的研究员尼科尔·埃雷特(Nicole Errett)说，“如果这成了一场流行病，我们的资源将会变得捉襟见肘。” 

 
抗生素，阿司匹林 
 

各国经济越来越紧密联系在一起的今天，供应链集中在某些国家和地区，可能会带来意想不到的后果。 
 
2017年波多黎各遭遇飓风玛利亚后，工厂产能遭到重创，其中包括了巴克斯特(Baxter)——这家制药厂为美国50%的医院供应小容量生理盐水袋。该公司的制造能力没有冗余，因此美国各地医院在之后的一年多时间里面临静脉输液袋短缺问题，很多医院输液只好改为直接用注射器静脉注射药物。 
 
而中国作为全球第二大医药市场，生产大量重要的医疗用品和药品，是青霉素、布洛芬甚至阿司匹林的主要原料供应国。数百万美国人每天服用这些药物。如果无法及时恢复产能和运输，相比盐水输液袋，将会对美国乃至全球卫生医疗产生更严重的影响。 
 
根据美国国际贸易委员会(U.S. International Trade Commission)引用的一份报告中的数据，2013年，中国占美国抗生素进口的70.4%。非营利智库美国对外关系委员会(Council on Foreign Relations, CFR)全球卫生高级研究员黄延忠说，如今这一比例更高，达到了97%。 
 
美国国防健康署(U.S. Defense Health Agency)副助理署长克利斯托弗·普里斯特(Christopher Priest)去年7月在美国美中经济与安全审查委员会作证时说，用于生产成品药物的商业原料中，约80%的活性成分来自中国。 
 
另据美国食品和药物管理局(FDA)，美国13.4%的化学药物和生物制剂是从中国进口，39.3%的医疗器械从中国进口，这使得中国成为美国最大的医疗产品来源之一。这些数字仍然严重低估了真实情况，因为中国也是印度等其他国家制药公司的主要前体供应商，印度制药业每年从中国进口价值45亿美元的原料药和中间体，而印度又是美国的主要仿制药供应商。 
 
“现在是担忧的时候了，”FDA药品质量办公室前主任史蒂文·林恩(Steven Lynn)说。“我会问我的供应链同事，我们有哪些来自中国的产品，我们有多少库存，如果我们没有足够的库存，我们能尽快得到尽可能多的产品吗？”他提醒说，“这不仅仅是美国的问题。如果中国开始关闭边境，这将是一个全球问题。” 
 
犹他大学(University of Utah)药品短缺问题专家埃琳·福克斯(Erin Fox)说，医疗系统和医院往往不会储备大量药品，可能只有几周或几个月的用量。她说，将药品分发给医院的批发商“手头上也不会囤着一吨药，因为钱就在那里。” 
 
她说：“每个人都在努力做到精简库存，因此一旦批发商那里无法及时发货，药品短缺问题很快就会变得非常严重。” 
公共卫生官员也在关注工厂的关闭是否会导致多种含有中国制造的活性成分的药品短缺。一些制药商报告说，他们在中国的工厂本周已经重新工作。但一些专家表示，即使是生产上的暂时延误——或运输上的问题——也可能导致问题出现。 
 
生物伦理研究机构黑斯廷斯中心(Hastings Center)高级顾问、中国药品供应专家罗斯玛丽·吉布森(Rosemary Gibson)说，她听说一些公司的产品在发货时遇到了麻烦。她指出，美国战略国家储备中85%的药物依赖于中国的某些成分，无论是活性成分、用于制造成分的化学中间体，还是原材料。而且，如果中国为自己保留供应，或者停止出口某些药物以大规模储备本国医疗系统，问题可能会加剧。“一些药物的生产依赖于某一个成分供应商，”她解释道。“这就是为什么我们应该重新考虑关键产品的长供应链。” 
 
美国已经经历过几次中国供应中断导致药品短缺。2018年，降压药缬沙坦(valsartan)被广泛召回，原因是中国一家生产该药物活性成分的工厂出现问题，该成分被一种可能的致癌物污染。 
 
2016年，中国一家原料工厂发生爆炸，导致一种重要的抗生素哌拉西林/他唑巴坦在全球出现短缺。 
 
对于原料供应问题，大多数跨国制药公司表示他们通常有相当于几年用量的原料供应，而且“系统中存在冗余”。辉瑞、强生、罗氏、葛兰素史克等均已对不同媒体表示，公司在全球设有自有工厂和供应商，通过库存和“双重采购”原料，提供产能和冗余。 
 
但是对此，美国FDA前代理局长斯蒂芬·奥斯特罗夫(Stephen Ostroff)说，“我不确定在活性药物成分方面是否有那么大的灵活性。”他还指出，美国的供应必须来自经过FDA批准和检查的制造商。奥斯特罗夫说：“你不可能像跳房子一样，跑到另一家制造商那里说，好吧，你现在就做。” 
 
奥斯特罗夫还指出了另一个问题，随着美国公民不再前往中国进行非必要的旅行， FDA中国办公室的工作人员将不会在中国各地的药厂进行突击检查。这可能会对医疗产品，尤其是药品和医疗设备的设施检查造成影响。目前FDA驻中国的约20名员工均已返回美国。FDA中国办事处国家助理主任威廉·萨顿(William Sutton)在领英(LinkedIn)上表示，他已经回到马里兰州贝塞斯达进行14天的自我隔离。 
 
参议员卢比奥(Marco Rubio)和墨菲(Chris Murphy)于2月6日去信FDA，要求了解冠状病毒如何影响了FDA对价值近130亿美元的中国进口药品、医疗设备和食品的监管能力。他们在写给FDA新任专员斯蒂芬·哈恩(Stephen Hahn)的信中表示：“我们担心，这场流行病可能会影响FDA在监督良好制造标准(GMP)方面的执行力，以及中国制造商维持供应以满足美国和中国不断增长的需求的能力。” 
 
FDA在一份声明中表示:“安全是FDA的最高优先事项，我们将继续在员工的安全与美国公众所依赖的产品安全方面取得平衡。”斯蒂芬·哈恩称，目前美国还没有出现药品或设备短缺的报道，但他也承认，“情况并不稳定。” 

■ 作者詹涓为纽约华人资讯网主笔，前《彭博商业周刊》中文版副主编

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