案例丨未及时告知保险事故导致死亡原因无法查清，保险按比例赔偿

鲁法案例【2022】047

裁判要旨

受益人作为投保人为被保险人投保意外身故和意外伤害保险，被保险人死亡是否属于意外伤害无法确定，受益人尽可能举证后，保险公司并无有效证据证明被保险人死亡不属于意外伤害，且被保险人的死亡并非猝死，不构成保险责任免除。受益人拖延报案索赔，致使被保险人死亡原因无法查清，受益人存在过错，但尚不构成重大过失。法院依法酌定保险公司按照一定的比例给付受益人意外身故保险金。

基本案情

张某与王某系夫妻，2019年6月20日，张某作为投保人，王某作为被保险人，在保险公司处投保安心保险、附加意外伤害保险各一份，其中安心保险意外身故保险金额为1000000元，附加意外伤害保险基本保险金额为100000元，身故保险受益人为张某。同日，张某收到保险合同。

安心保险、附加意外伤害保险保险条款内容包括：

1.1保险责任：意外身故保险金，被保险人因遭受“意外伤害”，并自该意外伤害发生之日起180日内造成身故的，安心保险给付意外身故保险金1000000元，附加意外伤害保险按基本保险金额给付意外身故保险金，合同终止；

2.1责任免除：因下列情形导致被保险人意外身故的，不承担给付意外身故保险金的责任：（10）猝死；猝死的认定以医疗机构的诊断或公安、司法机关的鉴定及有资质的鉴定机构出具的鉴定报告为准；

4.2保险身故通知：请在知道保险事故发生后10日内通知；

4.3保险金申请：意外身故保险金申请，（4）与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明材料。

2020年8月23日，某派出所出具证明，写明：2020年8月23日上午10时26分，在某酒店某房间，王某被发现躺在床上死亡，经公安机关现场勘查和尸表检验，排除他人暴力手段致死，不构成刑事案件，家属不要求死体解剖检验。2020年8月24日，王某的遗体火化。某医院的2020年8月23日的急救车出车记录显示，王某急救情况为“饮酒过量，心脏病史”。2020年8月22日晚，某酒店电梯间的录像显示，王某出入电梯行动无异常。

2020年12月11日，张某向保险公司报案。2020年12月16日，张某向保险公司申请保险理赔。2021年1月11日，保险公司向张某出具理赔决定书，以“被保险人本次事故不符合保险合同条款约定的意外伤害的释义”为由，拒绝按意外伤害给付意外身故保险金，按安心条款给付非意外身故保险金8372元，按附加两全条款给付疾病身故保险金1484元。

裁判结果

一审法院经审理认为：王某死亡是否属于意外伤害并不确定，张某和保险公司对举证责任出现争议，应当做出对保险公司不利的解释，保险公司并无有效证据证明王某死亡不属于意外伤害，且按照保险条款的释义，猝死的认定以医疗机构的诊断或公安、司法机关的鉴定及有资质的鉴定机构出具的鉴定报告为准，王某的死亡并非猝死，不符合保险条款中的责任免除事项。但是，张某在王某死亡三个多月后才向保险公司报案索赔，报案时王某的遗体早已火化，死亡原因无法查清，张某未按保险法规定和保险条款约定及时通知保险公司保险事故的发生存在过错，但尚不构成重大过失，法院依法酌定保险公司按照70%的比例给付张某保险金，保险公司已经支付的保险金应予扣除。一审据此判决：一、保险公司给付张某保险金760144元；二、驳回张某的其他诉讼请求。

保险公司不服一审判决，提起上诉。

二审法院经审理认为：张某已经提供了其所能提供的相关证据，完成了法律要求的初步举证责任，保险公司应当对王某死亡不属于意外伤害承担举证责任，一审法院以双方对举证责任出现争议为由认定应当做出对保险公司不利的解释，没有法律依据，但分配的举证责任正确。保险公司主张张某不同意尸检并超过三个月延迟报案理赔的行为导致保险公司对王某的死亡原因无法认定构成重大过失，张某不同意尸检的行为符合人之常情，该行为以及超过三个月才报案理赔，二者确实影响了确定王某死亡原因，应当承担一定的民事责任，但保险公司主张张某构成重大过失，现有证据尚不充分。二审据此判决：驳回上诉，维持原判。

案例解读

本案涉及被保险人发生保险事故未及时报案理赔，在事故原因无法认定时，保险人是否承担以及如何承担保险责任的认定。

依照《中华人民共和国保险法》第二十一条的规定和保险条款“保险身故通知：请在知道保险事故发生后10日内通知”的规定，张某应在王某死亡后10日内通知保险公司，以便保险公司尽可能查清保险事故的原因，确定是否符合保险理赔的要求。张某未同意对王某做尸检，在王某死亡三个多月后才向保险公司报案索赔，报案时王某的遗体早已火化，客观上导致了王某死亡原因无法查清，在这种情况下，两审法院结合案件实际情况，对具体案情进行了分析。

首先，根据保险条款险种的释义，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，本案中王某死亡，可以确定的是突发的、非本意的这两个因素，不确定的是遭受外来的、非疾病的这两个因素。张某和保险公司对王某是否属于意外死亡由谁负举证责任出现理解上的分歧和争议，一审认为因保险条款系保险公司提供的格式条款，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十八条的规定，应当做出对保险公司不利的解释，即保险公司负有举证证明王某死亡不是遭受外来的因素或疾病因素所致。二审认为双方对举证责任出现争议认定应当做出对保险公司不利的解释没有法律依据，但分配的举证责任正确。在此情况下，保险公司提交的急救车出车记录显示的王某急救情况为“饮酒过量，心脏病史”，提交的王某的既往病史显示其生前患有高血压、心脏病等疾病，提交的派出所证明载明“排除他人暴力手段致死”，这些证据并不足以确认或排除王某的死亡属于意外伤害，故王某死亡是否系保险公司保险中所承保的意外身故造成难以确定。

其次，猝死系保险条款中的免责条款，保险公司已经对免责条款尽到提示和明确说明义务，该免责条款有效。按照保险条款的释义，猝死的认定以医疗机构的诊断或公安、司法机关的鉴定及有资质的鉴定机构出具的鉴定报告为准，本案中并无上述诊断或鉴定，故王某的死亡无法认定为猝死，不符合保险条款中的责任免除事项。

再次，王某死亡后，同意尸检并非张某法律规定或保险合同约定的义务，张某不同意尸检的行为符合人之常情，不存在过失。张某超过三个月才报案理赔，违反了保险法的规定和保险合同的约定，客观上导致了王某死亡原因无法查清，张某存在主观过错，根据重大过失的相关释义，重大过失是指一般人都能预见会发生不利后果但行为人却没有预见或已经预见但轻信可以避免从而致使不利后果发生的一种过失，本案中，按照一般人的理解，王某未做尸检，死亡次日遗体火化，此后是否及时报案理赔不会影响保险公司赔偿，即张某不存在重大过失的动机，其自身过错较小，保险公司主张张某构成重大过失证据不足。

相关法条

《中华人民共和国保险法》第二十一条  投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

第二十二条第一款  保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

《中华人民共和国民法典》第四百九十八条 对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条  被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。

来源：淄博市高新区法院，作者：蒲业学 槐燕

转自：山东高法

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