那5亿有了家庭医生的中国人，麻烦出来走两步
作者 | 王星星
编辑 | 太喜
听说5亿中国人都有自己的签约家庭医生了，惭愧自己又拖了后腿……
2017年12月7日，新闻社一则消息引起广泛讨论
12月17日，新华社一则《我国超过5亿人有了自己的家庭医生》在朋友圈里引起了不小的讨论。报告显示：截至今年11月底，全国95%以上的城市开展家庭医生签约服务工作，超过5亿人有了自己的家庭医生，人群覆盖率超过35%，重点人群覆盖率超过65%。
什么概念？按这个说法，14个中国人里5个是有自己的签约家庭医生的。网友@HeyOoooooh是这样“被家庭医生的”：“大晚上过来登个记就说是登记家庭医生，登记完了就走。现在一眼没见过大夫长啥样。”据多方资料显示统计数字来自于签约数量，而签约数量基本上是为了完成指标，如果一个辖区的病患是0.25万人，该辖区的工作人员就会联系居民签约。
科技日报今天发文称国家卫计委回应了此事：一是家庭医生签约数字没有问题，是统计上来的；二是服务还要陆续跟上，请给时间；三是卫计委的相关司局近期将对这一新闻热点进行回应。
其实，中国的家庭医生和国外的家庭医生，概念上还是不太相同。
2009年，中国首次提出将家庭医生制度作为社区卫生服务发展的工作目标。同一年，深圳市率先试点启动“家庭医生责任制”。
2015年，国家卫生计生委、国家中医药管理局发文，提出到2020年力争实现让每个家庭拥有一名合格的签约医生，每个居民有一份电子化的健康档案。这项工作实施起来异常繁琐。
国家卫计委数次发布落实家庭医生签约服务工作通知
2016年制定的任务是，到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30％以上，老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等重点人群签约服务覆盖率达到60％以上，力争实现贫困人口和计划生育特殊家庭全覆盖。
由世界卫生组织、世界银行、国家财政部、国家卫计委、人社部用了2年时间为中国医改下了这样一张“诊断”：中国医药卫生体制的问题是过于侧重医院，而不是基础医疗卫生服务。
可以看出政府一直都在加快家庭医生服务制建设，从数据上看也已经是搭上了火箭，只是很多人不了解中国家庭医生制度。
中国的家庭医生基本上主要是社区医院医生、全科医生等基层医务工作者。服务对象是婴幼儿、孕产妇、慢性病患者和老年人群，免挂号费诊费，签约了还可走医保优惠，平常巡诊，搞搞体检，提供的是初级病、常见病、基础性的预防和治疗。
2014年11月—2015年1月，采用目的抽样法，在北京市6个城区( 西城区、东城区、朝阳区、海淀区、丰台区、石景山区) 中抽取11家社区卫生服务中心/站，受访者基本情况11名全科医生中，女9名，男2名; 年龄为31～ 48岁，平均年龄为( 39±4) 岁; 大专学历1名，本科学历8名，研究生学历2名; 住院医师1名，主治医师7名，副主任医师3名。
因为实行家庭医生服务制还不是很完善，各地考核制度也有出入，所以目前没有固定的考核制度。以上海为例，从上而下考核，区县来考核社区服务中心，服务中心又考核队长，队长考核家庭医生。激励机制就是提供专项经费，发津贴，服务对象很满意程度综合比较高的，发补助。
复旦大学公共卫生学院流行病学教研室的赵琦研究得出了一套考核指标：主要从资料信息化管理，签约，基本医疗服务，健康管理，签约与医疗服务，满意度，医疗费用7个方面分权计算。这7项一级指标还会细化为17项2级指标。
也就是说中国家庭医生的相关规范还没有定型，正在不断探讨和改进中，主要借鉴国外家庭医生服务制已经成熟的国家。
对于中国大部分家庭来说，家庭医生还是一个新奇的陌生概念，好像只在电视里看过国外的……
目前，全球已有超过60个国家和地区全面实施家庭医生制度。在英国、美国、日本、中国香港等地，家庭医生是较为成熟的基层就诊制度。
现代意义上的家庭医生最早出现于英国。NHS英国国民医疗卫生服务体系( nationalhealth service) 建立于1948年，是世界上规模最大的公益医疗服务体系。其中的家庭医生指以全科医生为主的基层医疗服务团队，他们根据民众的医疗保健需求接诊，有的时候会配备牙科医生，眼科医生或要药剂师。
全美医生工资变化趋势
美国美国政府于1969年2月正式批准将提供家庭医疗服务的医生称为家庭医生。美国社区诊所通常由10个左右家庭医生组成，通常会给家庭医生配备护士，药剂师，心理医师。巴西的家庭医生是团队制，家庭医生＋妇科儿科医生＋2名护士＋4名社区服务管理员。
占比人数上，英国医生占临床医生比例50％，美国家庭医生的比重高于英国，占全部临床医生的60％，百分之八九十的美国人在家庭医生那儿就看好了病，只有6.3％的人转到专科治疗去了。澳大利亚的医院根本就不设置普通门诊，单靠家庭医生解决了96％的急诊量。
总的来看全职医生充当着守门人的角色：只有在全科医生认为病情严重、确有必要转诊的情况下，患者才可以到医院就诊。
培训上，英国家庭医生需要经过全科医学轮转培训，并接受系统的沟通技巧、咨询技巧的培训。如果你病情严重想要转诊大医院，必须要经过这些人签字。澳洲大利家庭医生要接受继续教育和定期评审，来保证服务质量。
准入制度上，英国的家庭医生是皇家医学会注册医师，美国的家庭医还要考核价值观，古巴家庭医生的准入制度也非常严格。服务范围上也包含了预防，保健，康复等环节。并且专业接诊员缓解家庭医生的负担。
支付方式上，主要有两种：一是政府拨钱，二是保险公司为患者付费。英国家庭医生2/3的收入来源靠国家补贴，每签一个病人会收到84英镑的年费。美国家庭医生的收入来自保险公司，而且这些保险公司会奖励控制治疗费用的医生，带有明显的激励机制。
中国的家庭医生制度有很多可以学习的榜样。
其实，世界卫生组织早在1957年就提出“三级卫生医疗服务模式”，三级医院主要承担部分危重疾病和一半疑难复杂疾病的诊疗，二级医院主要承担一般疑难复杂疾病和多发病的治疗；基层或者社区卫生服务中心承担常见病和多发病的诊疗和慢性病的管理与康复。
为的就是防止大家一股脑往大医院挤……
在中国很多人只是崴了个脚，轻微骨折，在社区医院打个石膏就能好，非要去人最多的三甲医院看。排队的人可想而知……结果大医院的骨科被崴了脚的人挂满了号，真正疑难杂症的可能很难得到及时的诊治。
2011年后，中国三甲医院数量增速远超一、二级医院
只有中国和韩国的床位数处于增长状态
这还只是崴了脚，发个烧岂不是要抢着住院？事实是，中国目前每千人医院床位数多于加拿大、英国和美国，但基本“建一张占一张”无悬念……
所以大病和小病的诊疗不分开就会浪费医疗资源。而家庭医生就像守门员，可以节约大量医疗资源，能够解决的小病都在大医院以外解决。所以2012年以来国家一直在推进“分级诊疗”改革，直接排在公立医院改革之后。
效果是，国家卫生计生委发布的《2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》（下称《公报》）显示，2016年，全国社区卫生服务站诊疗1.6亿人次，平均每站年诊疗量6139人次,医师日均担负诊疗14.5人次。
由此可见社区首诊在缓解大院的诊疗压力，中度病症，重度病症的患者的医疗资源有保障，大医院才能发挥它真正的作用。
用机械师处理汽车异响来类比专科医生就是：“即使是收音机造成异响，机械师也会打开引擎罩，对发动机修修弄弄，因为他只会修发动机，不会修收音机。”这个时候反而全科医生更有用武之地。
虽然全科医生的能力要求更高，但全科医生要待在基层，其工资水平却远低于专科医生，因此流失率比较高。为了缓解全科医生紧张的情况，简化的全科医生转岗培训正在展开，但培训后的全科医生大部分还是选择离开基层。据了解，国外全科医生的收入是社会平均工资的3-4倍，这与当下我国社会全科医生的薪酬成为鲜明对比。我国全科医生收入与社会平均收入水平基本持平，仅有4%左右的医生年收入超过10万元。
按照北京市规定每3000名服务人口配备一名全科医生，东城区应该配备全科医生325人，截至2010年12月31日，东城区共有在岗全科医生288人，除去返聘和外聘人员，实有编制内全科医生仅188人。
在美国1名家庭医生管理2000-2300参保病患，德国家庭医生每人管理1000-1500名病患。
家庭工作对象并不是我们想象的只服务于几个家庭，反而可能是整个社区的人口。还要额外巡诊，和病人交流，难免牺牲个人时间，但这一部分额外的工作量没法得到补偿，所以积极性和流失率自然高。
各国每千人口全科医生数量（截止到2015年底）
截至2016年底，中国经培训合格的全科医生已达20.9万人。然而，若想实现2011年国务院提出的，2020年每万名城乡居民有2名至3名合格全科医生的目标，中国至少需要28万到42万名全科医生。
而目前的现实状况是，中国人普遍不太信任“全科医生”，在中国人的印象当中，又能当牙医又能看内科，什么都会的医生，肯定只有三脚猫功夫……但事实上，全科医生都是科班出身的正规医生。
走一位全科医生容易，但培养一位全科医生却要耗费5年以上。专业的全科医生，至少需要经过5年的医学专业学习，并通过3年严格全科医生的规范化培训。而作为非全科专业的毕业生，若想成为一名全科医生，至少要拥有5年医学本科以上学历，并经过600个学时的远程理论培训和3个至6个月的实践培训，最后考取专业上岗证。
但在中国，如此艰难才能得到的职位薪水并不高，待遇也没有大医院好，因此大部分人都难以坚持。
老唐今年74岁，患有有高血压、肺气肿等多种慢性病，跑医院在他看来就是打战。为了挂专家号，经常4点起床打车出门，5点到医院，还舍不得买黄牛号，专家号往往能卖到400块钱以上。
像老唐样看个病要耗费全身心劳力的，在中国不占少数，特别是慢性病需要反复就诊，中国的老龄化程度正在加深，对老人而言，得了慢性病，生活就只剩下费经心思跑医院这件事了。
2017年中国人口老龄化现状分析
目前，中国65 岁以上的人口超过了1.4亿，预计到2030年将增加至2.3亿。联合国的预计是：到2030年，中国的老龄化程度会超越美国，而到2050年，老年人口占比会超过 1/3。以目前的速度推算, 中国将在26年内走完法国走了115年的老龄化进程。
老年人中，慢性病已经占死亡诱因的85％，仅心血管疾病和癌症就占到死亡的2/3。这个数字与多数经合组织（经济合作与发展组织，OECD）国家的情况相近。
还有研究显示，家庭医生服务制可以防患于未然，甚至降低死亡率。美国家庭医师学会主席罗伯茨表示：“以1万人口为统计范围，如果每1万人增加1名专家医生，则人口死亡率上升2%。如果按相同比例增加各类初级保健提供者的数量，如内科、儿科和家庭保健等，人口死亡率下降5%。如果以相同比例单单增加家庭医生，人口死亡率下降9%。”
而且慢性病需要医生和患者经常打交道，所以家庭医生可能比大医院医生更能提供高质量服务。“熟悉患者比了解疾病更为重要。”罗伯茨表示，由于担任一些家庭数代人的家庭医生对所服务家庭各成员的健康状况非常熟悉，对患者的具体病情很有洞见。所以建立家庭医生制度，对于老年人口来说无疑是件好事。
对于家庭医生统计数据质疑也好，不相信家庭医生也罢。在未来，我们每个人都将离不开他们。
[1]孙婷 等.国外家庭医生服务模式对中国的启示.[J].黑龙江医学.2015
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[3]Medscape《2017美国医生收入年报》
[4]徐蕾.赵琦 等.家庭医生绩效考核指标体系的构建研究.中国全科医学.2016年
[5]北京市海淀区青龙桥社区卫生服务中心开展家庭医生式服务的实践与思考.[J].中国全科医学.2015年4月
[6]吴军.史庆.家庭医生签约服务与医保支付方式改革工作的思考.[J].中国全科医学.2013年10月
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