糖尿病性骨质疏松怎么治？这6大要点你得知道！丨CDS2018
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讲者 丨 余学锋 华中科技大学附属同济医院
整理 丨玉酱
来源丨医学界内分泌频道
骨质疏松症是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的全身性骨代谢疾病。骨质疏松症的诊断常采用DXA法测定骨矿密度（BMD），当BMD的T值≥-1.0为正常，-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少，T值≥-2.5为骨质疏松。
糖尿病性骨质疏松症（DO）与一般的骨质疏松无本质性差别，是由糖尿病引起的骨量减少或骨组织的显微结构受损、骨脆性增加、易发生骨折的全身性代谢性疾病，属于代谢性骨病。近年来，随着对糖尿病认识的不断提升，人们对脂肪因子、肠道激素、氧化应激等因素对DO的作用也更加了解。新型抗骨质疏松药物对DO的治疗作用及安全性尚在观察中。CDS2018会议上，华中科技大学附属同济医院内分泌科主任余学锋教授就DO进行讲解。
糖尿病和肥胖增加骨折风险
糖尿病会显著增加骨折风险。研究显示，1型糖尿病（T1DM）骨折风险远高于2型糖尿病（T2DM）。
挪威曾在1986~1995年进行了一项前瞻性研究，对3.5万名居民随访9年，共观察到1643例髋骨骨折。研究显示T1DM和T2DM均会增加骨折事件，T1DM患者中的骨折更是数倍于T2DM。最主要原因是，T1DM对骨骼的影响不仅在于血糖，它同时属于一种自身免疫性疾病，会导致类似风湿性疾病的骨骼改变。新加坡一项对6.3万名华裔进行的前瞻性研究表明，糖尿病病程越长，骨折风险也会越大。还有研究显示，T2DM患者发生椎骨骨折的风险显著增加，且这个过程中，BMD并不是决定性因素。也有研究发现，T1DM中BMD有轻度降低，而T2DM中BMD则有轻度升高。按照BMD数值来看，T1DM患者骨折风险应是常人的1.42倍，T2DM中则降至0.77倍。然而实际情况却是，与无糖尿病者相比，T1DM和T2DM患者的髋关节骨折风险分别为6.94和1.4倍。这就说明，骨折可能与骨质量相关，仅考察BMD会低估骨折风险。
通常认为BMI升高会通过抑制骨转换、增加BMD来降低骨折风险。但是，有研究表明肥胖会增加骨折风险。然而现有证据仅能证实肥胖会增加女性的骨折风险，男性中却没有这一现象。不仅如此，肥胖男性的椎骨骨折风险还会略微降低。
骨质疏松的检测方法
DEXA
DEXA是骨质疏松检测的常用方法，但使用DEXA测量BMD存在以下问题：
骨松质的疏松化比骨皮质更早，DEXA难以及时发现；
容易受到其他因素干扰，如肥胖、椎间隙变窄、脊柱退行性病变、骨质增生、主动脉钙化等；
肥胖患者利用DEXA测得的BMD比实际数值要高，等等。
此外，DEXA测量股骨颈BMD预测股骨颈骨折是最有效的；DEXA测量腰椎BMD在预测绝经后女性脊椎骨折方面更有意义。
QCT
QCT可反映三维BMD，通常用于评估腰椎和股骨颈。QCT检测腰椎骨松质BMD可预测绝经后女性的腰椎骨折风险。外周QCT（pQCT）可用于评估外周骨（前臂或胫骨）的骨松质和骨皮质BMD。pQCT检测桡骨远端BMD可预测股骨颈骨折，但不能预测腰椎骨折。不过，QCT与pQCT检测辐射量要大于DEXA。
X线片
还有个简单易行的监测方法就是拍平片，拍胸腰椎X线片即可看出是否有骨质疏松和骨折。
DO的病理生理变化
糖尿病微血管病变
T2DM合并微血管病者，供血较差，表现为骨皮质多孔性。T1DM无微血管病者骨折风险增加3.6倍，有微血管病者骨折风险可增至17~41倍。糖尿病微血管病患者往往合并白内障、视网膜病变和神经病变，会增加跌倒及骨折风险。
糖基化终末产物（AGE）
AGE可抑制成骨细胞的功能，促进破骨活性；AGE与胶原的结合可使胶原降解下降，增加骨密度、抑制骨重构，导致骨强度下降，因而增加骨折风险。
胰岛素缺乏和胰岛素抵抗
胰岛素可促进骨合成，胰岛素缺乏和胰岛素抵抗则会减少骨合成与骨吸收。
血糖控制不良
血糖控制差者，骨折风险会明显增加。台湾地区一项回顾性研究对2万余名65岁以上老年人观察7年发现，血糖控制较差的老年人骨折风险显著高于血糖控制较好者。
糖毒性和脂毒性
高血糖状态可通过氧化应激作用引起成骨细胞凋亡，抑制成骨细胞功能，促进破骨细胞活性；脂肪酸对成骨细胞和骨细胞均有毒性。
胰岛素样生长因子-1（IGF-1）
IGF-1能促进细胞有丝分裂，作用于骨原细胞可刺激DNA合成，促进成骨细胞分化并增强其活性，同时调节骨吸收、抑制骨胶原降解，是骨骼细胞分泌的重要生长因子。糖尿病患者的长期高血糖状态会抑制IGF-1合成与释放，从而减弱IGF-1的成骨作用。
同型半胱氨酸（Hcy）
高Hcy血症可通过氧化应激引起骨脆性增加，高Hcy血症的绝经女性椎骨骨折风险更高。
骨折的影响因素
降糖药物
表1 不同类型降糖药物对骨代谢的影响
余学锋教授强调，多种降糖药物会对糖尿病患者的骨代谢产生影响，需要格外关注。例如，噻唑烷二酮类降糖药可增加骨质疏松和骨折风险。
减重
研究表明节食减重可促进BMD丢失。运动介导的肌肉增加及高冲击运动有利于骨密度增加，提示，合理运动可以改善骨健康。
糖尿病
糖尿病患者常有多尿、夜尿增加、认知功能下降、肌力和平衡能力下降、运动协调性和反应能力减弱等表现，跌倒风险大大增加，易导致骨折的发生。股骨颈是最易发生骨折的部位。因此，所有糖尿病患者都要防跌倒。
DO诊断
BMD有参考价值，但正常或略高不能排除DO；GR-pQCT显像可观察骨皮质多孔性和骨小梁体积，具有一定的预测能力，但由于多种原因尚未建立统一标准和普及。
T2DM长期血糖控制不佳或T1DM，合并微血管并发症者应疑诊。减重治疗未进行相应骨质疏松预防者及长期使用促骨质疏松降糖药者，应特别注意DO的发生。
DO治疗
由于DO在临床上尚无统一诊断标准，临床研究难以开展，目前缺乏常见抗骨质疏松药物对DO治疗效果的大型RCT研究。不过，降糖治疗、合理饮食、适量运动、戒烟限酒、预防跌倒、充足光照、限制咖啡和碳酸饮料、补充钙剂和维生素D，并选用不增加骨折风险的药物等措施是合理可行的，建议采用。
糖尿病患者发生骨折风险显著升高；
DO的诊断不依赖BMD；
合理的降糖治疗可降低骨折风险；
微血管并发症可能是DO独立危险因素；
目前尚缺乏DO的诊断标准和风险预测模型；
尚无足够的证据表明哪些抗骨质疏松药物对DO治疗效果更好，但基础的抗骨质疏松治疗是合理的。
（本文整理自CDS2018大会华中科技大学附属同济医院内分泌科主任余学锋教授讲课PPT及录音）
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