顾雪非：全民医疗保障制度如何更好保障贫困人口？
▲国家卫生健康委卫生发展研究中心 顾雪非
我国已建立了由城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助组成的基本医疗保障制度，覆盖了超过98%的国民。2016年，国务院决定整合城镇居民医保和新农合，构建统一的城乡居民医保制度。2018年国务院组建国家医疗保障局，统一管理分散在不同部门的各项基本医疗保障制度。
从制度设计看，职工医保筹资包括个人和单位缴费，缴费与工资水平挂钩，即参保人筹资呈累进性而保障待遇相同；城乡居民医保筹资由个人缴费和财政补助构成，统筹区域内缴费水平相同、待遇相同。
职工医保和城乡居民医保均属于社会医疗保险，亦可称之为公共医疗保险。社会医疗保险制度的基本原则是互助共济，目标是实现医疗卫生资源“按需要分配”，即基本医疗卫生服务的利用与个人和家庭的支付能力无关。我国“人人享有基本医疗卫生服务”的医改目标，正是体现了基本医疗卫生服务按需要分配的公平原则。
从计划经济体制转变到社会主义市场经济体制，我国医疗保障制度的重构采取了“低水平、广覆盖”的发展策略，在较短时间内基本实现了全民覆盖，个人和家庭的疾病经济负担不断下降，医疗卫生服务利用水平不断提高。但制度的短板也十分明显，即现阶段医保报销水平较低，对于低收入人群来说获得相应保障的门槛太高，且“灾难性卫生支出”发生率较高。
例如，城乡居民医保的住院实际报销比例仅为55%左右，比职工医保要低18%；而城乡居民大病保险起付线参考的是统筹地区人均可支配收入，而并非单个家庭的收支情况，属于普惠式的制度，其起付线标准对于贫困人口必然相对较高，贫困人口获得大病保险报销的概率较低，结果是名义上普惠但贫困人口难以获得保障。世界卫生组织“灾难性卫生支出”的概念，是指一个家庭年度自付的卫生支出达到或超过家庭可支配能力的40%。“灾难性卫生支出”发生率是衡量医疗保障制度公平性的重要标准之一，与发达国家相比我国仍然较高。
根据国务院扶贫办统计，2013年因病致贫、因病返贫贫困户占建档立卡贫困户总数的42%，在致贫原因中排在第一位，2015年该比例进一步上升到44.1%，健康扶贫是脱贫攻坚的重点和难点问题。2016年原国家卫生计生委等15个部委联合印发了《关于实施健康扶贫工程的指导意见》，要求相关医疗保障制度和政策对贫困人口倾斜，目的是为了较少弱势群体利用卫生服务利用的障碍，在补偿方案层面是通过发挥医疗保险、医疗救助各种制度合力提高报销水平，在服务层面是通过“先诊疗、后付费”以及“一站式结算”方便患者。通过建立起兜底保障机制，对个人自付医疗费用“封顶”，彻底解决农村建档立卡贫困人口的看病就医问题。
健康扶贫动态管理信息显示，2016年度贫困人口住院费用个人自付比例为43%，2017年下降为16%，2018年这一比例进一步下降；贫困人口的住院率、就诊率大幅提高，一部分患病人群因疾病治愈恢复劳动力从而脱贫，一部分慢病人群获得了持续的治疗和疾病管理。
健康扶贫工作的实践，对完善全民医疗保障制度有重要启示意义。只有发挥各项制度的合力，让贫困人口获得充分的保障，贫困人口的医疗卫生需求才能充分释放。当然，有些地方出现了过度保障的情况，造成了资源的浪费，关注了“兜底线”而忽略了“保基本”。此外，由于政策仅针对建档立卡贫困人口，政策的“悬崖效应”明显，处于贫困边缘的人群可能成为更弱势的群体。
事实上，我国医疗保障制度针对贫困人口专项的保障制度是医疗救助。2003年我国在开展新农合试点的同时建立了农村医疗救助制度，救助对象主要是农村五保户和低保户；2005年建立了城市医疗救助制度。到2015年，城乡医疗救助制度的救助对象已扩展到三类：
一是重点救助对象，包括最低生活保障家庭成员和特困供养人员。低保是社会救助的基础制度，生活救助的对象自然也是医疗救助的对象，体现的制度内涵是通过与基本医疗保险的衔接，保证贫困人口能够享有基本医疗保障，从而能够获得基本医疗卫生服务。实践中，由于低保对象和扶贫对象的认定标准不同，两类对象重合率较低，健康扶贫工程要求医疗救助制度将建档立卡贫困人口全部纳入。
二是低收入救助对象，包括低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众，以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。随着制度不断发展完善，低保和特困两大贫困群体在现有制度框架下已经获得了较好的保障。低收入等“边缘人群”的医疗救助需求显得更加突出，逐步将其纳入救助对象范围显得十分必要。这类对象仅仅享受医疗救助待遇而不享受低保待遇，一定程度上避免了制度的“悬崖效应”。低收入标准设为低保线的1.2倍或是1.5乃至2.0倍，由地方根据实际的筹资和保障能力来确定，且待遇水平、周期也与低保和特困对象有所区别。
三是因病致贫家庭重病患者，指的是发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者。这是降低“灾难性卫生支出”发生率的制度设计，北京等地区已有探索。
此外，我国还建立了疾病应急救助制度，在中国境内发生急重危伤病、需要急救但身份不明确或无力支付相应费用的患者为救助对象，医疗机构对其紧急救治所发生的费用，可向疾病应急救助基金申请补助。
我国医疗救助的制度内涵，已从解决绝对贫困人口的基本医疗保障，发展到防止灾难性卫生支出家庭因病致贫。但是，由于医疗救助制度缺乏稳定的筹资增长机制，筹资水平较低，实际发挥的作用主要是对特困供养和最低生活保障人群的保护，对低收入人群和因病致贫家庭重病患者的帮助十分有限。
总体而言，我国全民医疗保障制度发展存在不平衡、不充分：城乡居民医保的保障水平明显低于职工医保；对贫困人口、潜在因病致贫人群的保障不足。短期内，可用健康扶贫的策略弥补短板；而制度长期的发展和完善，需要进一步整合职工医保和居民医保、完善医疗救助制度，需要建立更加成熟稳定的筹资增长和成本分担、兜底保障机制。
同时，全面开展支付方式改革、大力发展商业健康保险、向“健康保障”转型，是提升医药卫生体系效率、满足多层次健康需求、促进人群健康的重要举措，需要协同推进。
排版｜李冰莹
责编｜耿黎明
来源｜《健康中国观察》杂志
图片｜摄图网
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