中国医院：一面赶英超美，一面步履蹒跚
过去一个月，中国的医疗系统迎来了一次剧烈的冲击。
据华北地区某三甲医院医生所述，疫情政策放开后，急诊和发热门诊每天要来1000多人，是平时的一倍多，相当于24小时连轴转，不到两分钟就要接诊一个病人[4]。
然而和很多人惯常印象相反，如果以国际公认的衡量医疗能力的医护人员数量、病床数量、病床使用率三大指标来看，中国的医疗供给并不落后。
2019年，中国每千人享有医生数量2.3人，和美国的2.59人，英国的2.81人相差并不大。而在床位数量上，中国以每千人6.3张的数字甚至成功赶英超美。只有在每千人护士数量上，中国仅为3.18人，距离发达国家还有较大差距。
同时，在疫情前的2019年，中国综合医院病床使用率就长期维持在90%以上。这就让感染率高峰期时病床数量捉襟见肘，各大医院门诊大厅都堆满了行军床，人手严重不足。
这种数据和实际感知的落差来自两方面：挤兑效应和资源分布。
前者很好理解，以12306为例，其日均页面浏览量仅有1694万次，只有淘宝5.25亿次的三十分之一。但一到春运，12306的日均页面浏览量会在短时间内暴涨至10亿次，新华社的报道称，几乎每分钟都有数百万人同时购票或查询余票，而为了实时更新余票数量，其背后的计算量异常庞大。
后者则是个相对复杂的问题，一个典型例子是，就省会城市和直辖市来看，北京有81家三甲医院，而拉萨仅有3家。
这构成了中国医疗系统最真实的底色。
01
掏钱的，管钱的，花钱的
医疗的本质是钱的问题，一个医院收治了多少病人，决定了医院和医生的收入水平。无数个医疗机构的收入，又决定了医生的数量、设备的水平和整体医疗服务的质量。
钱从哪来，钱由谁管，钱怎么花，期间的种种规范、约束和摩擦，塑造了一个影响14亿人的公共卫生体系。
医疗体系的最上游，是负责筹集医疗费用的医疗筹资体系，这一体系由三者组成：政府财政拨款、医保和商业保险、居民自掏腰包。每一笔医疗支出，都由这三者共同承担。
这三者占比的不断变化，勾勒出了中国公共医疗体系的三个阶段：
计划经济时代，中国医疗完全免费，但实际上是“有免费无医疗”。建国初期，医生数量根本无法满足实际需求，绝大多数医护人员都由一至两月的时间速成培养，走入乡镇为病患看病，“赤脚医生”一词也正是在这一时期诞生的产物。
这一体系下居民确实没有医疗压力，但也得不到什么有效医治。
改革开放后，市场大旗举起，政府卫生支出骤然下降，医院纷纷解放思想，在各个环节市场化定价。更强劲的医疗团队、更先进的设备、更昂贵的特效药开始引入各大医院，但个人医疗开支也逐渐加重。
2000年前后，恰好是中国老百姓“看病难、看病贵”问题最突出的一个阶段，2002年，个人承担医疗支出的比例甚至一度接近60%。
2003年非典过境，暴露了医疗卫生投入的长年欠账，加大对医疗的投入成为共识。随着医改拉开大幕，政府卫生支出从2003年开始骤然提升。
最直观的体现，则是个人承担医疗支出比例开始逐渐降低，随着全民医保的快速覆盖，政府财政支出和医保支出取代个人支出，成为了医疗费用的主要买单方，也构成了当下医疗系统的主基调。
截至2020年，由社会负担的卫生支出占比已达到44.27%，虽然离发达经济体依旧有差距，但并不大。
医疗体系的中间层，是负责管理资金的有关政府部门，也是最复杂的一个环节。
构成这个体系的核心是卫健委，旗下的中医药管理局可以统领全国中医院，直属的部级医院是三甲医院中最顶尖的医疗力量，同时，卫健委也掌握了财政拨款的分配权。
而经常上演灵魂砍价的医保局，其实是人社部下面的；培养医生的各类院校，又隶属于教育部；市面上流通的药品，主管单位则是食药监局。去医院看个发烧，动辄就能牵动五大部委。
最下游的用钱体系，则是以医院为核心的医疗服务提供者，也是一个极具中国特色的环节。
中国的医疗服务机构虽然有三甲医院、各类专科医院、社区医院、村镇卫生所等多个角色，但谁也无法否认，大型公立医院才是中国医疗领域无可撼动的主角。过去十多年里，一些公立医院通过行政资源建立竞争优势，通过集约管理提升运营效率，最终成为了体量极为惊人的三甲医院。
2005年，新华社曾发表过一篇《全国人民上协和》，里面提到这样一种现象：协和医院门诊大楼外，“出租躺椅”的小卖部生意兴隆，而协和周围几家医院，候诊大厅到午后就空空荡荡，周边的社区诊所更是一天只能收治一两个病人。
超级医院拔地而起的既成事实，以及群众对大医院的崇信，成为了中国医疗体系里最鲜明的底色。
02
超级医院
以公立医院作为医疗体系的绝对主体，其实在主要经济体中并不多见。医疗供给由公立医院政府主导，还是以市场化的民营医院为主，也曾是中国医改最核心的问题。
医改启动前，医疗供给的市场化改革一度大刀阔斧，比较典型的代表是江苏小城宿迁。2003年，宿迁卖光了当地全部医院，从三甲级别到乡镇卫生院一个不留，全力发展民营医院。
当时，类似的试点在国内只多不少，核心思路是“管办分离、医卫分家”，即卫生部门交出医院所有权，让看不见的手来促进公平。但实际上，对一些小城市而言，公立医院是个财政包袱，宿迁是走的最激进的。
可讽刺的是，同年非典过境，国家财政开始大幅增加对医疗机构的投入，而没有一家公立医院的宿迁成了被遗忘的孤岛。
以新医改起步的2009年为例，宿迁医疗系统拿到的财政补贴只有45.9万元，仅占江苏省的0.06%[5]。随着面向公立医院的8500亿财政补贴出炉，政府主导的思路占据上风。
同一时期，市场派也的确太不争气，良性主体只有亚心、长庚几个独苗，反倒是莆田系做大做强。随着宿迁模式被定性为不成功，民营医院很难与公立医院扳手腕。
当资源大力倾向公立医院之后，北协和，南湘雅，西华西，东齐鲁等一大批超级公立医院拔地而起，大型医院为主的中国医疗体系也正式确立。
由此也造成了一些问题。
最典型的就是大型公立医院对医疗资源的虹吸。文章开头曾提及，中国每千人医师数量并不逊于英美日，但他们却大多集中在三甲医院。
除去财政补贴，大型公立医院的全方位强势还源于一个1978年的文件——《县及县以上综合性医院组织编制原则（试行草案）》，这一政策的核心主旨就是：床位越多，编制越多。
这导致一家医院能否成为“三级甲等”，床位数量变成了一个核心指标。这项持续38年的政策在一定程度上推动了医疗人才向大型医院的集中，也形成了中国公立医院大跃进式跑马圈地。
这其实是中国公立医院体系的另一个问题：虽然医院可以市场化，但医生的供给并没有。
即便在宿迁模式里，医生的供给也受限于“管办合一”的体系：院长招聘医生受到编制规定、招考制度规定等多方面的限制，甚至考什么也要由地方人事主管部门决定。医生的考评、职称则与公立医院紧紧挂钩。
换句话说，一旦医生离开公立医院，便意味着职业生涯的断崖。
所以，不光是老百姓对大医院狂热崇拜，执业医师们也用脚投票。
凭借充裕的现金流，公立医院可以优先激励医务人员、升级医疗设施，再依靠病源优势获得更多的收入，最终滚雪球般自我强化，让大型三甲医院越来越强。
随着时间推移，越是规模大的医院，对医生和患者的吸引力就越强；越是财政收入丰厚的地区，公共卫生支出也就越灵活，越是能够支撑医院进一步做大，最终形成了三甲医院供给在地域上的不均衡。
2015年河南两会期间，作为人大代表的郑大一附院院长阚全程发言时，有省领导当场向他喊话，“拉乡镇的兄弟医院一把，让老百姓能在家门口治大病。”
大城市的一个核心优势是医疗资源的发达，此言不假。虽说小城市的老百姓也能去大城市看病，但倘若遇到大型的公共卫生事件，这种不平衡背后的隐患就会被放大。
03
被忽视的基层
从1978年到2005年，是主流学界认可的中国医疗“市场化”的时期。这27年里医院数量增加了101%，医生数量增加了88%[6]，但这种增长并不是平均分配的。
比如，从1994年到2020年，乡镇卫生院的数量减少了30.8%，大部分社区卫生服务中心的床位还不到公立医院的零头。但在可以预见的疫情冲击中，这类机构往往是负荷最高、负担最重的。
数据也支撑了这一点：从就诊人次来看，这两类基层医疗机构在床位少的同时，2020年的总就诊人次反而比医院要多24%，2019年，其医师日均诊疗人数甚至超出医院一倍有余，医疗压力反而比医院更大。
同时，基层医疗机构的工作人员还需要承担很多额外工作，比如本社区的慢性病、传染病患者，做家庭医生登门诊疗，以及做核酸。
决策层一度推行过“分级诊疗”与“多点执业”，一边引导患者有序就医，下沉就医，一边打通医生自由流动。但在实际落实中，大医院医生本就工作量剧增，小医院医生没机会出去，多点执业搞不下去，分级诊疗也是向下容易，向上困难。
04
尾声
在降低个人医疗开支的过程中，除去由国家财政带领的医院体系发展之外，还有一个重要角色：医保。
医保解决问题的方式很简单，通过著名的带量集采，切实降低药价，减轻群众医疗成本。但这种模式也诞生了新的问题。
2021年8月20日，堪称“与国同龄”的华北制药由于断供布洛芬集采，被列入违规名单。公司回应称：这是由于现有产能不足，责任单位重视程度不够，相关注册和变更政策调整，以及疫情影响等一系列原因导致的。
有市场传言称，断供违约是由于集采导致利润下降，致使相关负责人离职。
集采所降低的药品成本直接挫伤药企的盈利能力，而这又间接导致药企失去研发资金和研发动力，即使老牌如华北制药依旧无法承受。
同样，伴随灵魂砍价的上演，医保也借此成长成为医疗市场上一个极为强势的监管部门，各级医保对公立医院简单粗暴的预算约束也诞生了诸多问题。
医疗的复杂性在于，作为社会兜底体系的一部分，它和老百姓的福祉息息相关，这种普惠性质的要求导致它往往是反商业的。另一方面，一个影响14亿人的体系的塑造，总会有反复和拉扯，也难以尽善尽美。廉价、便利、高水平，永远会是一个不可能三角。
编辑：张泽一
责任编辑：张泽一
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