【1+1＞2 ？】CAR-T联手allo-HSCT，将擦出怎样的火花？

CAR-T细胞治疗如何应用于异基因造血干细胞移植？且听胡永仙教授细细分解……

2020年10月16日-10月18日，全国第八届血液肿瘤年会于江苏南京顺利召开。本次大会上，胡永仙教授代表浙江大学医学院附属第一医院黄河教授团队，围绕“CAR-T细胞治疗在异基因造血干细胞移植中的应用进展”主题展开专题演讲。本文综合整理本次胡永仙教授演讲内容，以飨读者。

肿瘤复发是造成造血干细胞移植后死亡的主要原因，占自体造血干细胞（auto-HSCT）移植后死亡原因的69%，异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后死亡原因的57%。因此，如何降低造血干细胞移植的复发率是研究人员和医生们需要攻克的最大难题之一。对于allo-HSCT移植的不同时期，影响预后的因素并不相同。

MRD阴性与否，是移植前的关键

研究结果表明，无论是急性髓系白血病（AML）还是急性淋巴细胞白血病（ALL），移植前微小残留病灶（minimal residual disease, MRD）阳性组患者复发率显著高于MRD阴性组。

化疗、挽救性化疗、靶向药物、免疫检查点抑制剂或细胞治疗可作为治疗手段帮助患者达到MRD阴性：

★ 移植前挽救性化疗：

数据显示挽救性化疗CR率仅为36%，因此需要其他的疗法来提高患者的生存率。

★ 靶向治疗：

靶向治疗作为近年热点，是血液肿瘤的新选择和新方向。其中针对AML和ALL的靶向药物包括FLT3抑制剂、IDH抑制剂、利妥昔单抗和TKI等（图1）。

图1 AML和ALL的靶向治疗

★ 免疫检测点抑制剂，近年来取得了很大进展。

★ CAR-T：

根据国内外研究结果，CAR-T治疗ALL的CR率可达90%以上。浙江大学医学院附属第一医院的数据结果（图2）显示，患者CAR-T细胞治疗获得CR患者均为MRD阴性。因此，CAR-T细胞治疗为患者提供很好的桥接移植机会。

图2 CAR-T19治疗后患者获得CR且MRD阴性

| MSKCC研究入组了53例ALL患者CAR-T治疗，患者中位年龄44岁，包括经多种方案治疗（如，Blinatumomab）的各种亚型患者。 经过单次注射MSKCC的19-28zCAR-T，患者的反应率达到98%（52/53），其中83%（44/53）达CR，后续17例行allo-HSCT，6例复发，6例死亡，总生存（OS）率达70%；随访26例患者的死亡率约65%。尽管二组数据无显著统计学差异，可能由于移植组的移植相关并发症较高拉低了总体OS。 | Upenn入组了35例难治复发B-ALL患者进行CAR-T治疗，其中24例达CR，其中移植组（allo-HSCT）9例，随访组15例，移植生存率优于随访组，但数据无统计学差异，可能与入组的样本数据较少有关。 | 浙江大学医学院附属第一医院的研究纳入全国11个中心的数据（122名患者），选择复发难治性ALL患者经CAR-T治疗后达到MRD阴性的CR，桥接Haplo-HSCT。非移植组67例，移植组55例，由于有些患者在随访观察过程中MRD再次转阳，进一步分为移植前MRD阳性组和MRD阴性组。
多因素分析结果（图3）显示：移植前MRD阴性患者的长期无病生存率（LFS），OS率，以及累计复发率均有获益。 

图3多因素分析结果显示移植前MRD阴性患者有获益

 亚组分析结果显示：★MRD 阴性组的复发率低于MRD阳性组和非移植组，PFS和OS高于MRD阳性组和非移植组（表1）。

 表1 非移植组/MRD阳性移植组/MRD阴性移植组的复发率、LFS以及OS率

组别	1年累计复发率	1年累计复发率	1年LFS	2年LFS	1年OS率	2年OS率
非移植组	55.3%	67.2%	44.7%	32.8%	59.1%	36.4%
MRD+	38.2%	65.8%	55.2%	27.6%	62.7%	62.7%
MRD-	8.4%	17.3%	91.6%	76.1%	94.3%	83.3%

★移植前MRD阳性组和阴性组的移植相关并发症（急慢性移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD）、CMV和EBV病毒感染）无明显差异。 同时，使用CAR-T治疗后各组之间都CD19+B细胞的恢复无明显差异。

更精准的MRD检测，有助于建立更精确的分层治疗策略

浙江大学医学院附属第一医院提取患者基因组DNA进行PCR扩增，构建文库，纯化质检后进行高通量测序来检测其IgH重排的情况（图4）；可见IgH测序敏感性高于流式，且患者随CAR-T治疗的时间延长，MRD水平在进一步下降，此类患者是否可以继续观察而不需要进行移植治疗呢？IgH测序能为提供更精准的MRD检测结果，而更精准的MRD检测有助于建立更精确的分层治疗策略。

图4 流式与IgH测序结果对比（蓝线为流式检测结果，红线为IgH测序结果）

如何改善移植物提高移植成功率？

★研究通过采取往移植物内添加NK细胞，NK细胞能减少GVHD，增强GVL效应，也有研究通过增加γ6T细胞的量，目前最新研究是通过加入移植物的CAR-T细胞来进行输注。

★我国艾教授团队通过CAR-T19细胞联合干细胞联合输注治疗难治复发ALL，由于患者自体的CAR-T细胞无法制备成功，而采用了移植物里增加供体CAR-T细胞 ，患者效果很好达到MRD阴性患者在治疗过程中CAR-T水平都得到了扩增。其团队的另外两例患者其中有一例获得了20个月的生存期。自体干细胞无法制备成功的时候也可以考虑行挽救性的异体干细胞移植联合CAR-T细胞治疗。

如何通过CAR-T细胞治疗来增强移植后GVL效应？

移植物抗白血病效应（graft versus leukemia effect，GVL）主要用于预防复发和治疗复发，白血病复发包括髓外复发和髓内复发。GVL效应机制（图5），主要针对的靶点是供者和受者不合的主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex,MHC）和次要组织相容性抗原（miHA），CAR-T的细胞毒机制是通过结合肿瘤细胞表面的靶抗原而杀伤清除肿瘤细胞，二者互补杀伤的作用。

图5 GVL效应以及CAR-T细胞毒作用机制

★早期研究结果显示：采用睡美人技术制备CAR-T，自体和异体干细胞移植都采用CAR-T，其中auto-HSCT是在外周血回输的第二天给患者输注CAR-T，allo-HSCT也联合了CAR-T输注，auto-HSCT组30月OS率是100%，1年PFS是83.3%，allo-HSCT组30月OS率是63%，1年PFS是53%（图6）。

 图6 CAR-T输注后的OS率与PFS

★浙江大学医学院附属第一医院对异基因造血干细胞移植后复发患者采用CAR-T细胞治疗，发现CAR-T治疗后患者可以再次恢复完全供者植入状态。供者CAR-T治疗过程中会诱发GVHD，但同时也诱发了GVL效应。浙江大学医学院附属第一医院有多例异基因造血干细胞移植后复发患者，采用CAR-T细胞治疗后达到长期的无病生存，说明GVL效应也同时发挥了重要作用。

★ 吴教授团队入组了11例allo-HSCT后复发的B-ALL患者进行单次供者CAR-T输注。8例（72.7%）患者获得形态学缓解，7例（63.6%）患者MRD阴性，其中两位患者的CR达到22个月。中位OS为9个月，只有1例患者出现了严重的GVHD，两位患者出现3/4级细胞因子释放综合征（ cytokine release syndrome，CRS）。

CAR-T对髓外复发患者也有很好的疗效。乳腺复发的患者，经CAR-T治疗后病灶完全被清除（图7）；allo-HSCT后骨骼复发的患者，经CAR-T之后也取得了完全缓解（图8）。

图7 乳腺髓外复发患者经CAR-T治疗后病灶完全清除

图8 骨骼髓外复发患者经CAR-T细胞治疗后获完全缓解

★ 预防allo-HSCT联合CAR-T后GVHD的研究（图9）通过敲除供者T细胞中的TCR，采取未成熟的T细胞来制备CAR-T，其TCR处于免疫耐受阶段，从而减少了GVHD的发生。

 图9 预防allo-HSCT联合CAR-T后GVHD的研究

CAR-T治疗价格昂贵，大约250-324万左右；allo-HSCT费用在40万左右，二者总共达300万以上，患者家庭、医保系统难以承担。因此通用型CAR-T也成为了研究热点。

★ 浙江大学医学院附属第一医院相关研究入组了6例进行CD19/CD22双靶点的通用型CAR-T治疗的患者，其中5例达到CR，另一例因为自体T细胞没有完全被清除，没有大量扩增；1例CR患者由于严重的CRS，而采取大剂量激素冲击治疗后，患者的CAR-T拷贝数明显下降，因此通用型CAR-T可能与普通的CAR-T还是有一定的差异，因此还需要更多的研究来完善。

胡教授最后总结：

●CAR-T治疗对难治复发的ALL能达到很好的缓解；

●复发仍是治疗中最主要的障碍之一；

●CAR-T桥接haplo-HSCT可以提高患者的LFS和OS；

●CAR-T对于髓内和髓外病灶都有很好的杀伤作用；CAR-T细胞能迁移至髓外病灶清除肿瘤细胞；

●通用型CAR-T细胞在未来应该有很广阔的应用前景。

专家简介

胡永仙

副主任医师，博士生导师

浙江大学医学院附属第一医院骨髓移植中心副主任医师

中华医学会血液学分会青年委员

中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组委员

中国抗癌协会血液肿瘤专委会造血干细胞移植与细胞免疫治疗学组秘书

浙江省免疫学会血液学分会青委副主任委员

浙江省医学会血液学分会青年委员

近5年以第一作者在国际著名学术期刊Leukemia、Clinical Cancer Research 、Journal of Hematology& Oncology 、JAMA dermatology、Blood Reviews等发表高水平SCI论文10余篇。

主要从事CAR-T细胞免疫治疗及异基因造血干细胞移植的临床和基础研究。目前主持国家自然科学基金面上项目2项，浙江省重大研究计划和浙江省自然科学基金面上项目各1项。

本文首发：医学界血液频道

本文作者：Salen

责任编辑：Amelia

版权申明

 本文原创 欢迎转发朋友圈

- End -

扫码查看更多大会内容

（淋系肿瘤专场+髓系肿瘤专场）

（骨髓移植和细胞治疗专场）

往期精彩回顾



直击中国CLL诊疗难点与痛点，大会主席这样说......
少见浆细胞疾病的诊疗到底有啥难的？专家这样说……
面临淋巴瘤造血干细胞移植应用困境，血液医生如何破局？

【领福利篇 ● 医路同行】

医学界血液频道，与您一起“浴血奋战”

评论区留下您的“血液故事”分享您遇到的“难搞的case”和漫漫求“血”路！获赞最高医生有机会获得医学界为您设计的个人画像及专属定制2021年台历一份！

更多医疗资讯，点击“阅读原文”查看