粒缺伴发热，抗生素怎么用才对？胡建达教授强调了这几个问题……
这篇，满满的临床干货！（文末有福利）
全国第八届血液肿瘤大会于2020年10月16日-10月18日顺利结束，全国各地专家共聚一堂，形成百家争鸣的一场学术盛宴。会后，医学界血液频道特邀福建医科大学附属协和医院胡建达教授进行了深度对话，探讨粒细胞缺乏伴发热的诊疗经验！
对于血液系统肿瘤患者，无论是由于疾病本身，还是由于治疗引起的不良反应，绝大多数患者都经历了粒缺阶段，严重的粒缺可引起发热、感染等一系列表现。临床上，粒缺主要指：外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）＜0.5 x 109/L，或预计48小时后ANC＜0.5 x 109/L；而严重粒缺ANC往往低于0.1 x 109/L。发热指：指单次口腔温度≥38.3℃（腋温≥38.0℃），或口腔温度≥38.0℃（腋温≥37.7℃）持续超过1小时。
警惕高危因素，从流调数据看经验性治疗
近几年，在北京大学人民医院、北京大学血液病研究所所长黄晓军教授的带领牵头下，全国约11家中心共同参与了一项前瞻性流行病学调查研究。根据相关流调数据显示，中心静脉置管、消化道黏膜炎、既往90天内暴露于广谱抗菌药物和粒缺发生时间超过7天是粒缺伴发热的高危因素。
对于粒缺伴发热的患者，首先，要判断其是否存在感染；其次，引起发热的原因需要与药物因素、血液系统疾病因素进行鉴别诊断：如果仅存在发热表现，而无感染证据支持，考虑为血液病或药物因素所致；但如果除了发热以外，还具有感染症状、体征及临床表现，则考虑为感染引起的发热。对于粒缺伴发热患者，我们应对其进行危险度分层，尽早对高危患者采取恰当的经验性抗生素治疗，避免延误诊治而造成不良预后。
”
胡建达教授表示，根据全国多中心流调数据及福建医科大学附属协和医院统计数据分析，粒缺患者最常见感染部位主要是呼吸道感染，其次是血流感染、消化道和口腔黏膜的感染；院内感染常见的致病菌以G-菌为主，包括大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等。据统计分析，在粒缺伴发热患者中，G-菌和G+菌感染所占比例分别为40%和30%左右。
粒缺伴发热必须抗生素治疗？评估很关键！
血液肿瘤患者免疫低下且常需要接受数周期化疗，因而常常发生粒缺，但由于血液系统疾病本身具有复杂的临床表现，患者的炎症表现和体征可能不明显。对于粒缺伴发热患者是否都需要进行抗生素治疗？如何选择抗生素治疗？这是临床医生常面临的棘手问题。胡建达教授表示，粒缺伴发热患者进行经验性抗菌药物的使用前，需明确发热原因并依据风险评估和耐药评估来指导用药：
危险度评估：主要依据患者粒缺程度、预计粒缺时间以及患者合并症情况（血流动力学不稳定、消化道黏膜炎、消化道症状、神经系统或精神症状、血管内导管感染及呼吸道症状等）和是否具有脏器功能不全（肝肾功能不全）来进行评估。
耐药评估：主要依据患者年龄，住院时长，有无重症监护、留置导管、院内感染及耐药病原体定植或感染等情况，是否曾接受过广谱抗生素治疗，是否合并其他重症疾病等相关因素来进行评估。
“对于高危和/或耐药菌感染患者，我们要及时使用抗生素治疗，甚至应用针对广谱耐药菌的抗生素来控制感染播散。风险评估和耐药评估是临床经验性抗生素使用的关键依据之一。临床医生应当结合当地医院和科室的耐药病原学统计数据，使用能覆盖常见耐药菌的抗生素，选择更恰当、更及时的抗生素治疗方案，给病人带来更好的预后”，胡建达教授进一步补充。
经验很重要！及时“复盘”，调整用药更关键！
抗生素的合理应用，经验性药物选择是其中的重要环节，但临床用药过程中，如何进行疗效评估从而及时调整抗生素使用，也是有效抗感染治疗的关键。针对这一临床中常常面临的难题，胡建达教授给出了三点建议：
第一，以检查结果、危险度分层、耐药评估和临床表现作为依据，为患者制定治疗策略：对于临床表现轻、既往未发生耐药菌感染或所在医院和科室耐药菌发病率低的患者，考虑采用“升阶梯治疗策略”，首先使用简单抗生素或单药来进行管理；而对于具有重症临床表现的复杂疑难病例，特别是合并血流动力学不稳定等因素的患者，应采取“降阶梯治疗策略”，应用更强效、更广谱的抗生素；
第二，无论采取何种治疗策略，及时完善病原学检查，包括血培养或者相关感染部位的分泌物培养及其他相关检查以提供病原学依据。
第三，在应用抗生素2~4天后，根据临床治疗反应、症状体征改善情况及病原学检查结果，综合考虑调整抗生素的使用。
“难搞”的广泛耐药菌定植，更应主动筛查、乘胜追击！
针对既往发生广泛耐药细菌定植或感染的患者，合理选择初始抗生素治疗是临床工作中面临的重大挑战。对此，胡建达教授强调：“对于这类患者，我们建议要主动筛查，尽早识别、尽早诊断、尽早治疗来控制住感染风险。早期经危险度分层确定为高危粒缺伴发热的患者，首先应完善耐药菌筛查，尤其是碳青霉烯类的耐药菌以及耐药的G-菌。尽量在感染未发生前，通过主动筛查来判断或者识别其是否存在耐药菌的定植。”
最后，胡建达教授总结道：“对于粒缺伴感染发热患者，若未能及时给予抗生素治疗，感染相关死亡发生率极高，因此，充分认识粒缺伴发热的风险、诊断及其应对措施对于临床医生来说至关重要。”胡建达教授强调，“2016年，中华医学会血液学分会和中国医师协会血液科医师分会召集全国专家编写了《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2016版）》供临床参考使用，今年正在对该指南进行更新，这也会给临床医生在粒缺的规范诊断和及时治疗带来了很大的帮助。”
专家简介
福建医科大学附属协和医院血液科
福建医科大学医学技术与工程学院院长
中华医学会血液学分会第十届常委
中国医师协会血液科医师分会常委
中华医学会血液学分会抗感染学组副组长
中国医药教育协会血液学专委会副主委
海峡两岸医药卫生交流协会血液病专委会副主委
CSCO中国抗白血病联盟副主委
CSCO中国抗淋巴瘤联盟常委
中国慢性髓性白血病联盟（CML）专家组成员
福建省医师协会血液内科医师分会会长
担任“中华血液学杂志”、“临床血液学杂志”、
《白血病淋巴瘤杂志》等编委
【文末福利】
本期问答：
“粒缺伴发热有哪些高危因素？”
a.中心静脉置管
b.年龄＞45岁
c.消化道黏膜炎
d.一年前使用过广谱抗菌药物
e.中性粒细胞缺乏持续达10天
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本文首发：医学界血液频道
本文作者：Amelia
责任编辑：Amelia
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