从血细胞形态来识别贫血类型，你学会了吗？
The following article is from 检验医学 Author 罗江彭
临床工作中，你遇到过“贫血”的困惑吗？
贫血是一种最常见的临床症状，是指单位容积循环血液中的血红蛋白（Hb）浓度、红细胞数量（RBC）及血细胞比容（Hct）低于本地区、相同年龄和性别人群的参考区下限的一种症状[1]。
根据外周血红细胞形态学可分类为正常细胞性贫血、小细胞性贫血及大细胞性贫血三类，其中大细胞性贫血最常见的疾病为巨幼细胞贫血（MgA）。
繁杂的夜班中一例异常的血常规结果引起我的注意：患者，男，84岁，血常规结果显示：红细胞（RBC）为1.03×1012/L[参考范围（4.30～5.80）×1012/L]，血红蛋白（Hb）为43.00g/L（参考范围130.00～175.00g/L），结果见下图：
图1血常规结果
该患者43.00g/L的血红蛋白结果低于我院设定的50.00g/L血红蛋白危急值，根据贫血程度的判断标准属于重度贫血（30～60g/L），于是开始启动危急值复核程序。
但我注意到该血常规结果中白细胞、红细胞、血红蛋白及血小板均低于我实验室参考值，所以当时我的第一直觉考虑为输液中采血，但是抽血护士回复检查为患者在急诊初次入院时的抽血结果，当时患者处于昏迷状态，采血前无任何输液治疗，采血顺利并及时送检。
排除标本质量问题后，回到结果本身，注意到红细胞平均体积（MCV）为133.00fL（参考范围82～100fL），红细胞平均血红蛋白含量（MCH）为41.70pg（参考范围27.00～34.00pg），红细胞分布宽度（RDW-SD）为86.40fL（参考范围39.00～53.90fL），此三项结果均超出参考范围上限。查看红细胞直方图，显示直方图右移、底部增宽，由上可以得出该标本的红细胞形态属于大细胞不均一性。为了验证该标本的红细胞形态为大细胞不均一性，及时进行了推片染色镜检。
图2瑞特染色油镜
从镜下可以看出，红细胞形态明显大小不等，以椭圆形大红细胞多见，可见染色较深的巨红细胞，并且出现了较多的MgA中典型的核分叶过多粒细胞，考虑核右移，血小板稍少。
经过涂片染色镜检后，确定为大细胞不均一性贫血，初步考虑为MgA。向临床上报血红蛋白危急值，并沟通怀疑为MgA，建议明日检测贫血三项（维生素B12、血清叶酸、铁蛋白）。
清晨果然收到了该患者贫血三项的血标本，传出该患者贫血三项的结果，维生素B12结果赫然为＜50.00pg/ml（参考范围197～771pg/ml），复核仍然为＜50.00pg/ml。叶酸在正常范围内，为7.61ng/ml（参考范围3.89～26.80ng/ml），铁蛋白稍高，为479.60ng/ml（参考范围30.00～400.00ng/ml），结果见下图：
图3贫血三项结果
通过血常规结果中RBC为1.03×1012/L，Hb为43.00g/L，可以确定该患者贫血，且属于重度贫血。
根据形态学镜检发现红细胞形态明显大小不等，以椭圆形大红细胞多见，可见染色较深的巨红细胞及红细胞直方图提示直方图右移、底部增宽，可以确定该患者属于大细胞不均一性贫血。
依照血清维生素B12＜50.00 pg/ml的结果可以确定该患者属于维生素B12缺乏导致的大细胞不均一性营养性MgA。
MgA是由维生素B12或（和）叶酸缺乏，使细胞DNA合成障碍，导致细胞核发育障碍，而RNA合成继续，致使骨髓三系细胞核质发育不平衡及无效造血所致的贫血，也称脱氧核苷酸合成障碍性贫血。
本病以骨髓中粒系、红系、巨核系三系细胞出现巨幼变为特征，外周血表现为大细胞性贫血。临床上常根据病因不同对MgA进行分类，常见的有营养性MgA、恶性贫血、酶缺乏所致MgA和慢性溶血性贫血、恶性病发生时的巨幼细胞增生症[1]。
维生素B12和叶酸是细胞核DNA合成过程中重要的辅酶。当叶酸缺乏时，使由脱氧尿嘧啶核苷酸（dUMP）转为脱氧胸腺嘧啶核苷酸（dTMP）的生化反应受阻，从而DNA合成的必需物质脱氧胸腺核苷三磷酸（dTTP）缺乏，参加正常DNA合成的dTTP被dUTP代替，DNA合成受阻，最终导致细胞核发育停滞。
但胞质合成RNA和血红蛋白不受影响，其发育正常，导致“老质幼核”的核质发育不平衡现象，形成细胞体积变大的巨幼红细胞。
维生素B12缺乏时，影响四氢叶酸的生成，从而使dUMP不能转化为dTMP，dTTP合成障碍，同样DNA合成受阻，细胞核发育迟缓，出现MgA。多数巨幼红细胞在骨髓内发育成熟障碍而破坏，造成红细胞的无效生成，外周血中的红细胞寿命亦缩短从而导致贫血[2]。
[1]夏薇，陈婷梅.临床血液学检验技术[M].北京：人民卫生出版社，2015.
[2]黄斌伦.血液检验技术[M].2版.北京：人民军医出版社，2012.
本文来源：检验医学
本文作者：罗江彭
责任编辑：Amelia