事故速递：甘肃临夏华安“5·7”较大中毒事故警示，导致4死2伤

甘肃省临夏州华安生物制品有限责任公司 “5·7”较大中毒事故警示 

2023 年 5 月 7 日上午 9 时 30 分许，位于甘肃省临夏州临夏 县经济开发区的华安生物制品有限责任公司（以下简称华安公 司）发生一起较大中毒事故，造成 4 人死亡，2 人受伤。 

一、事故单位基本情况 

华安公司成立于 2001 年 7 月，注册资金 4686 万元，占地 面积 3 万平方米，现有员工 100 余人，以甘肃、青海、新疆、 西藏等地盛产的奶渣“曲拉”为原料生产各类乳制品。年产干 酪素（酪蛋白）系列产品 4000 吨，酪素胶系列产品 2000 吨， 奶油 1000 吨。事故发生在干酪素生产车间。干酪素生产工艺主要包括原料粉碎、原料溶解、过滤分离、 点酸中和、压滤烘干 5 个工序，工艺流程见图 1。

图 1 干酪素生产工艺流程图 

事故发生部位为原料溶解工序的 1 号溶解罐，该罐高 2.3 米，直径 1.8 米，顶部设有直径为 0.4 米的人孔。1 号溶解罐现 场照片如图 2 所示。 

图 2 溶解罐外部和内部现场照片 

二、事故发生经过 

5 月 7 日 9 时许，干酪素生产车间 1 号溶解罐底部输送管道， 被掉落的原料纤维袋堵塞。下料工贺某平进入罐内，进行清理 疏通时晕倒。

在罐口平台处的车间副主任马某明，进入罐内施救，将贺某 平扶到罐内临时架设的活动爬梯上后，晕倒在罐内。 

赶来帮忙的工人马某布、马某麦把贺某平拉到罐外平台。马某麦独自进入罐内救马某明时晕倒。

随后，生产厂长马某胜和丁某忠、拜某燕、马某贤、马某 - 3 - 等人赶来，马某胜、丁某忠在陆续进罐施救时晕倒。

期间，马 某贤拨打 119 等救援电话。

接着，马某身拴绳子进罐救人也晕倒在罐底，被拜某燕等 人拉出。 

之后，拜某燕等人用角磨机对罐底部位进行切割。消防救援 人员赶到后，从切口处将晕倒在罐内的 4 人救出。 

120 急救车将救出的 6 人送往医院抢救，马某胜、马某明、 马某麦、丁某忠 4 人经抢救无效死亡，贺某平、马某 2 人经救 治，目前生命体征平稳。

三、事故初步原因分析 

经现场勘查和气体检测，1 号溶解罐由于底部切口等原因未 检测出有毒气体，在旁边未发生事故的溶解罐内检测出较高浓 度的硫化氢、一氧化碳等有毒气体。

结合问询了解、专家研讨， 初步判断产生硫化氢等有毒气体主要有两种可能：

一是溶解工 艺中加入保险粉（连二亚硫酸钠）和焦亚硫酸钠等辅料，遇水 发生反应生成亚硫酸氢钠，当辅料添加比例出现偏差或有酸性 物质介入时，亚硫酸氢钠不稳定进一步分解产生硫化氢、二氧 化硫等有毒物质。

二是每班作业后对溶解罐清洗不彻底，残留 物料中的蛋白质成分腐败降解生成硫化氢、一氧化碳等有毒物 质，经过长期积聚达到较高浓度，人员在没有任何防护措施情 况下进入罐内，导致中毒事故发生。具体原因有待进一步调查。 

四、事故暴露出的主要问题 

一是华安公司安全风险防范意识严重不足。

没有对存在中 毒风险的溶解罐、缓存罐、点酸罐等典型有限空间进行辨识，危险作业管理制度形同虚设，没有组织员工开展针对性培训和 应急救援预案演练，企业负责人和员工对有限空间作业中毒风 险“无知无畏”。 

二是有限空间作业安全管理缺失。

企业未配备气体检测报 警仪、呼吸防护用品、安全带等必要的安全防护和应急救援设 备，相关车间出入口、反应罐均未设置有限空间安全警示标志 或风险告知牌，没有相关的物理隔离措施。 

三是违规冒险作业、盲目施救。

未落实有限空间作业审批 制度和操作规程，未按照“先通风、再检测、后作业”要求， 违规冒险作业。发生事故后，未落实安全防护措施盲目施救， 导致伤亡扩大。 

五、下一步工作要求 

（一）举一反三吸取事故教训。请各地区应急管理部门将 本警示信息传达到辖区内工贸企业，督促企业认真吸取事故教 训，提升有限空间安全风险防范意识，强化涉及有限空间清理 清淤、检维修作业安全管理，严格落实作业审批、现场监护等 制度措施，坚决防范有限空间作业事故发生。 

（二）认真摸排高风险企业底数。请各地区应急管理部门 结合本地实际，认真排查蔬菜腌制、皮革（毛皮）加工、羽毛 （绒）加工、造纸、印染企业以及农副食品加工业和食品制造 业中存在有限空间中毒风险的企业，请甘肃、青海、山东、内 蒙、新疆、浙江、江苏、河北等地区重点排查干酪素生产企业， 防止失控漏管。 

（三）深入开展专家指导服务。请各省级应急管理厅（局） - 5 - 严格按照《应急管理部办公厅关于开展 2023 年工贸重点企业有 限空间作业专家指导服务工作的通知》（应急厅函〔2023〕95 号）要求，组织开展好省级重点县专家指导服务工作，指导督 促市县级应急管理部门对重点地区、重点企业开展专家指导服 务，推动提升相关企业、一线监管执法人员切实发现问题和解 决问题的能力水平。安全执法和工贸监管局 2023 年 5 月 10管局 

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