武阳丰：新年一个小举措，健康全家人
编者按
“民福健康大讲坛”是由民福社会福利基金会发起，并联合热心肠生物技术研究院、中国社会报社共同打造的公益科普节目，力求改变中国人的健康和营养观念，改善百姓生活质量，提升全民健康意识，推进健康养老，进而达到推动增强国人体质与健康的目的。
2020年，“民福健康大讲坛”节目邀请了7位专家针对老年健康进行权威科普，共录制了8个精彩演讲和专访视频，在网络实现超过1000多万次播放。2021年，大讲坛将就儿童和老年健康等方面的问题继续为大家带来专业精彩的科普内容。
本次特别整理发布热心肠智库专家、北京大学临床研究所流行病学与临床研究方法学教授武阳丰的演讲视频及图文实录，以飨读者。
各位观众，大家好。今天我来跟大家谈一谈食盐与心脑血管疾病的关系。
最早食盐对我们的日常生活是非常重要的。首先是发现食盐可以帮助我们保存食物，使得食物不腐败变质，我们知道这是很非常重要的。如果食物一旦腐败变质，大家吃了那是要生病的，甚至要死人的。
所以食盐在人类过去的5000年里是我们开化文明的一个非常重要的标志，帮助我们人类活得更健康。在很长的时间里，它对健康是一个正向的作用。
它是有味道的，加到食物里边，食物就有了咸味，我们人还挺喜欢吃这个味道。这么吃来吃去就养成吃含盐食物的这个习惯。
它也就有了很大的经济价值。最早在我们国家可以回退到2500年前，春秋战国时期，国家那时候没有税收制度，要养兵的话靠什么？也得靠钱。钱从哪来？重要的政策就靠盐。
国家把盐的生产销售给垄断起来，叫官盐。那就可以通过国家来经营销售食盐，得到的收入来养军队，所以盐在中国的历史上一直有非常重要的地位。
盐既然这么好，为什么我们今天要来谈谈它呢？是我们关注到这样一个因果链的关系。
这个幻灯片最右边是威胁我们生命健康的几大类最重要的疾病，冠心病、中风，包括肾脏血管导致的肾病，这些我们都叫心脑血管病。
导致这一类疾病的最重要的一个因素是高血压，当然高血压不是导致这些疾病唯一的原因。但是高血压导致的心脑血管病是占绝大多数的，也就是超过一半的卒中和接近一半的心肌梗死都是因为血压升高导致的。
那么谁又导致了高血压？现在的研究发现也是有多种因素，但是其中一个很关键的因素就是我们每天吃进去的钠。
那么钠从哪来？钠从多种食物途径来，但是最大的一个来源就是食盐。因为我们吃的食盐，它的化学成分除了杂质之外就是氯化钠，一个钠元素、一个氯元素组成。
为什么说钠吃多了或者说盐吃多了就会发生高血压，进一步导致心脑血管病？我们首先来看看科学研究的证据。
这是1944年，80多年前的一个研究，美国的一位医生Kempner做的一个研究。他发明了一个餐叫米饭餐（Rice Diet），最典型的特征就是不放盐，米饭要拿白水煮，汤也不放盐。
右边这个图上可以看到，这个病人51岁，11年的高血压病史，治疗前的血压是高压接近200 mmHg，低压120 mmHg还多，这样一个非常高的高血压。
从头一年的8月份开始吃米饭餐，直到第二年的5月份，大半年的时间，你可以看到这个血压下降了，收缩压下降到了130 mmHg，舒张压下降到了90 mmHg左右。这就可以说基本回归到一个正常血压的情况。
所以大家可以看到，1944年这个研究结果发表在《美国医学杂志》。他还做了其他的个例，其他的这些病案，都发现这样一个规律。
下面我给大家介绍世界上第一个证明少吃盐能够降低血压的随机对照试验。我们知道随机对照试验是目前排除其他干扰因素以后，证明因果关系的一个金标准方法。
就是两组人来比较，所有其他的因素都一样，唯独要观察吃盐的量不一样，究竟跟血压是不是因果关系。
这个研究是在新生儿里做的。当时在荷兰把几百个新出生的婴儿随机分成两组，出生以后回到家里吃的所有的奶粉，除了妈妈的奶以外，其他的所有的辅食、添加的吃的东西都由这个研究来提供，而且是双盲的。
也就是说各家孩子都是有统一配送的奶粉和辅食，这辅食里两组加的盐含量是不一样的。我们知道正常的奶粉制作里边是含盐的，干预组里边就把盐去掉。
经过25周，大约6个月的随机双盲试验。你可以看到，随着时间到6个月的时候，两组血压就分开了，分开的差别并不大，平均2 mmHg。
但是你别忘了这是只有6个月大的孩子，6个月的时间里吃盐有差别，他的血压就明显的有差别，这是达到统计学显著意义的。如果这两组的孩子继续这样吃，到了成年人血压会差很大的。当然这个研究做了6个月就结束终止了。
之后在美国又做了DASH研究，这是比较知名的。这个研究是当时美国的一组营养学家为了要证实，通过调整膳食，所谓我们吃健康的膳食就可以降低血压。
和典型的美国餐相比较，作为对照组，拿健康餐，也叫DASH餐和它比较。每个人进行30天的高盐，30天的中盐，30天的低盐饮食。所谓高、中、低盐，大概是每天8克盐、每天6克盐和每天4克盐，这样的一个饮食，并不是完全不吃。
大家可以看到这两条线，上边是典型的美国餐，下边是DASH餐，也就是说健康餐。你可以看到无论是吃健康餐，还是典型的美国餐，只要把餐里边的盐的含量改变，血压就随之改变，是有7~8 mmHg的差别。
我们看今年在《新英格兰医学杂志》上发表的来自美国和欧洲的6个大队列，合并起来超过1万人的一个队列研究。每个人都有至少两次24小时尿的采集，然后去测了尿钠和尿钾，观察随访了很长时间，然后看心血管病发病和它的关系。
左边大家可以看到是一个上升的曲线，横轴是24小时的尿钠排泄量。如果尿钠的排出越多，也就是盐的摄入、钠的摄入越多，那么心血管的风险是逐步上升的，这个是一个正相关的现象。
右边恰好反过来是尿钾，也就是尿排出的钾越多，或者说反映的是我们每天吃进去的钾越多，那么心血管病的风险是下降的。
也就是说钠是一个危险因素，钾是一个保护因素。
还有一个很重要的点大家可以看到，这个范围是很宽的，是从我们每天吃大约5克盐或者说大约就是2000毫克的钠的摄入，一直到15克盐这样一个范围里边，它都是一个直线的关系。基本上这个数据也提供了一个很强的证据，就是世卫组织推荐的，每成人每天摄入盐要少于5克。
我们的膳食如果能够少吃钠或者少吃盐，然后多吃点钾，那会双重地起到一个保护或者说减少心血管病的一个作用，这就有了低钠盐这样一个产品。
其实低钠盐在国际市场上已经有超过50年的历史了。人们就想到把经典的盐，就是氯化钠，如果把其中一部分氯化钠拿出来，混进去氯化钾，而氯化钾又恰好也有咸味。客观上又把一部分钠吃少了，钾又吃多了，这样是不是正好起到一个理想的作用。
其实之前也做了大量的研究都发现，它是可以明显的降低血压的，或者说它有双重的降压作用。但是因为过去的研究样本量都比较小，观察的时间也不够长，基本上很难证实或者直接观察到这样一个低钠盐长期食用，是不是真的能够减少心脑血管疾病。
另外我们知道氯化钾放进去吃一两天没问题，如果长期吃的话，钾的摄入是增加的，就带来了另外一个担心：高钾血症会不会发生，或者说会不会增加；如果发生高钾血症，后续会不会导致人死的反而更多，这一类的问题就产生了。
所以为了回答这些问题，我们就在中国开展了SSaSS研究，这是我们跟澳大利亚、美国、英国的一些科学家共同来开展的一个工作，在中国的5个省、10个县、600个村子来做，总共入选了21 000个研究对象，这是一个大样本开放整群随机对照试验。
600个村子随机分成两组，就是300个一组。
这300个村子里边，所有符合纳入标准的这些对象统统都给他低钠盐，另外300个村子吃过去吃的普通盐，做了5年的时间。
所有的这些低钠盐都是我们免费统一供给的，每3个月去送一次盐，每6个月去随访观察它发生的各种事件。我们这个试验用的低钠盐是25%的氯化钾、75%的氯化钠。
最后结果出来我们一看，跟对照组比，也就是还吃普通盐的这300个村子比，另外300个村子里边10 500个观察对象，他们在这5年里边发生卒中（就是脑梗死、脑出血）的发病风险下降了14%。
大家可以看出来，随着这个时间，这两条线从一开始就逐渐拉开，随着时间越拉越开，这是非常明确的一个作用。
我们再来看主要心血管事件，不光是卒中，还把心脏病这些都算进来，发病总数超过了5000例次。同样两条线分得很开，跟对照组比，干预组就下降了13%。
我们再来观察一个很重要的点，如果发生了高钾血症，它也会死人，所以我们看看全因死亡。这里不仅是看心血管的死亡，如果是有别的副作用，最终也会反映在全因死亡上，所以用全因死亡来衡量最终的获益和风险的平衡的情况。
可以看到全因死亡两条线也是很清晰地逐步拉开，和对照组比，干预组下降了12%，这也是非常明确的。这就说明了吃低钠盐，总体来说，它的获益是远远大于风险的。
我们来看看亚组的分析，一级终点是卒中。
无论是年纪大的或者年纪小的，男的还是女的，文化水平高的还是低的，得过糖尿病还是没得过糖尿病，有高血压或者没高血压，吃过降压药或者没吃过降压药的，基线时候血压水平高的或者不高的，胖的或者瘦的，这些我们都做了亚组分析。
低钠盐的效果，在这些组间是没有差异的，P值都是大于0.2。这就说明低钠盐的效果是广泛适用于几乎所有人群的。
刚才说到了高钾血症，我们在另外一个随机对照研究，在养老院人群里做的试验中有涉及。同样是随机对照，同样用了低钠盐。
跟对照组比，我们就会发现用低钠盐，它的平均的血钾水平是上升的，化验室检测出来的高钾血症的机会也是多的。但是右边这个图，你就会发现血钾在个体内的波动非常大，所以它对导致的健康问题就非常的不确定。
然后我们看看在干预和对照组之间，无论是发生心血管事件的人数，还是死亡的人数都看不出来有任何的差异。
所以这就给我们带来了一个疑问，吃低钠盐使得血钾会上升，这个结果是确定的，但是它是不是会带来不良事件或者是死亡，这个目前是不确定的，或者说还没有确切的答案，目前我们的数据是不支持的。
SSaSS研究最多也就纳入2万人，这个数量去论断安全性还不够，我们就特别去搜索了全世界目前科技文献里边有没有医生在临床实践中碰到病人，因为吃低钠盐导致高钾血症来看病住院。果然有发现，一共发现了多少呢？发现有15例个案报告。
我总结在这个幻灯上，大家可以看到他们中间有几乎1/2的人是肾功能不全的，也就是肾脏功能不能够很好地处理钾，另外有1/3的人是有糖尿病的，还有接近1/3的是吃了会影响钾代谢的药。
也就换句话说，他患高血钾症本质的原因，也绝对不是单纯因为吃低钠盐导致了高钾血症，他本身的疾病可能是更重要的。
总体来说，就目前国内外所有这些科学研究的证据总结起来看，低钠盐的使用是相当安全的。
从另外一个角度我们来看，在中国低钠盐的推广意义。这个幻灯片上也给大家列出来，目前我们国家的人吃的盐平均摄入量是10.5克，世界卫生组织推荐的目标是要求不要超过5克，所以我们离世卫组织推荐目标来说，是它的两倍还要多。
反过来我们看钾，根据全国营养调查的数据，钾的摄入在中国是不到1.7克每个人每天，世界卫生组织推荐的量是每天要3.5克，也就是我们还不到目标量的一半。
那么低钠盐正好可以补钾，可以减钠，而又能有这么好的预防心脑血管病的价值，所以非常值得推广。
我们把低钠盐如果去跟降压药比一比，我们说低钠盐有更大的公共卫生价值，为什么这么说呢？
这个示意图可以告诉大家，个体的血压水平不同，发生心脑血管病的机会是不同的，二者之间是这样一个正相关的关系——血压越高，发病的机会越大。
在我们正常大众群体里边，血压是大概这个黄色的曲线下边的，最高的地方就是血压在这个水平人是最多的，低于这个的人也变少，高于的也变少。
蓝色的阴影部分就相当于我们全人群里边已经得了高血压的人占的比例，是我们人群的一小部分。按照中国目前的调查，大概是1/4的成人。
如果我们给这些人吃降压药，我们能预防多少心血管病？我们需要把得了心脑血管病的人找出来，看看他们得病之前的血压是什么样的一个分布。大概是红色的曲线下这样一个分布。
整个的分布比一般人群要偏右，因为他们血压偏高，但是这些人里边也不是每个人都是血压高了以后才发的病，才是死于心血管病的。
还是阴影下边这个蓝的这部分是他们发病前的真正的血压，也就是说这是我们能够通过降压药预防的心脑血管病的绝对数量占的比例。大多数的红色曲线下的这部分人是没办法通过降压药来解决问题的。
所以降压药是一个高危策略，只有一部分人能用，但是低钠盐是一个全人群策略。因为我们所有的人都吃盐，我们只要把家里的普通盐换成低钠盐，你就收到了这样一个预防心脑血管病的效果。所以说低钠盐是比降压药有更大的公共卫生价值。
为此我们建议食盐生产销售的企业，都应该大力地生产和推广低钠盐。食品加工企业应该改变食品的配方，减少钠的含量，增加钾的含量。政府应该出台相应的政策来鼓励倡导食用低钠盐。我们每一个普通消费者应该回家把自己家里的普通盐换成用低钠盐。
这样来改变我们饮食里边的钠和钾的比例和结构。
今天最后一句话跟大家说，就是希望现在就行动起来，用低钠盐取代我们的普通盐，这样我们的生命会更加健康。
谢谢大家！