病例集锦13| 波生坦治疗顽固性低氧血症及肺动脉高压

作者：刘盛兰 陈军 郭强 

单位：苏州大学附属第一医院

临床资料

患者男性，57岁，甲状腺切除术后20年，因呼吸困难、干咳、发热收治入院。咽拭子经PCR确诊为H7N9流感病毒感染。结合患者明显的换气功能障碍的临床表现以及胸部CT提示双肺弥漫性浸润性改变，考虑急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome,ARDS）诊断成立。

诊断与治疗：

在服用奥司他韦的同时予以经验性抗感染治疗，并且在入院后24h内开始接受机械通气治疗。由于氧合障碍以及不断恶化的全身情况，为使氧分压维持在55mmHg以上，将呼气末正压通气（positive end expiratory pressure, PEEP）不断滴定式增加至18cm H₂O，平台压滴定增加至40cm H₂O水平。后续的70天中感染仍在两肺不断进展，与此同时伴随着严重的低氧血症，基于疾病严重程度给予相应的PEEP（>7 cm H₂O, 共32天）以及高平台压（>30 cm H₂O, 共54天）(图1)

图1  H7N9流感病毒感染合并肺动脉高压及ARDS的57岁男性患者，其右室收缩压（RVSP）、动脉氧分压（PaO₂）与吸氧浓度之比（P/F比）、PEEP和平台压在治疗期间的变化。

波生坦治疗前RVSP逐步增加，使用波生坦（31.25 mg q12h）后RVSP得到改善，同时氧合指数迅速增加（P/F<300提示氧合障碍，<200提示严重低氧血症）。在波生坦使用前27天PEEP已下降至<5cm H₂O,使用前6天平台压已下降至<30 cmH₂O并持续维持至第86天患者成功脱机。

 治疗中，超声监测右心室收缩压（right ventricular systolic pressure, RVSP）^[1]。入院后第62天，使用波生坦（一种内皮素-1受体拮抗剂）作为降低肺动脉高压的辅助治疗药物（31.25 mg 由鼻胃管中注入q12h）。该患者RVSP得到快速持久改善的同时，伴随着氧合的逐步改善（见图1）。第86天，患者成功脱机。波生坦也在停止正压通气后的第17天停用，RVSP仍呈下降趋势。至住院180天后患者出院时，RVSP已下降至37 mmHg。

使用PEEP等一些治疗手段都会导致肺血管阻力（pulmonary vascular resistance, PVR）的增加^[2]。在入院26天后，尽管所需的PEEP及平台压条件均明显下降（PEEP<5 cm H₂O，plateau<29cm H₂O），但RVSP并没有随之下降。直到使用了肺血管扩张剂波生坦之后，肺动脉高压及顽固性低氧血症才开始有所改善。在此病例中，在入院第33天时已将RVSP逐步增加至63 mmHg。

讨论

由于使用系统性肺血管扩张剂可导致通气功能受损部位的肺血管扩张，故而存在着加重通气/血流比失调的潜在风险。本病例阐明了非选择性扩张肺血管对患者治疗上的潜在利好。关于此类药物对ARDS患者治疗的安全性及如何获得稳定的疗效仍有待进一步研究。

参考文献：

1. Håberg SE, Trogstad L, Gunnes N, et al. Risk of fetal death after pandemic influenza virus infection orvaccination. N Engl J Med. 2013, 368: 333-340

2. Dodd JM, Crowther CA. Misoprostol for induction of labour to terminate pregnancy in the second or third trimester for women with a fetal anomaly or after intrauterine fetal death. Cochrane Database Syst Rev. 2010, 14(4): CD004901

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