解析日本第七波疫情：死亡数超过重症数

最近微博的热搜话题之一是，「日本14家医院发出血色警告：医疗系统陷入崩溃 疫情已达灾难级别」。

我从2020年3月份就写过日本的疫情，包括日本的防疫体系、每一波疫情分析以及日本的疫苗和药物情况。这几天也有一些朋友让我说说日本的这一波疫情，我拖拖拉拉终于写完了。

这一篇会有点长，希望大家可以耐心看完。

一

先说一下日本这一波的情况。

目前日本的主要变异体是Omicron BA.5，单日新增感染病例22万（8月21日数据），单日新增死亡病例226人（图1 & 图2）。

这边有两点需要注意的。

首先，日本的单日新增感染可能会继续增高。因为日本的8月中旬有盂兰盆节，是仅次于元旦的重要节日，很多日本人会在这段时间选择休假，回老家探亲祭祖（某种程度上有点类似我们的清明节）。而今年的盂兰盆节是疫情三年以来首次没有限制行动的，因此全日本的人员流动非常高（新干线乘坐人数大约是去年同期的2倍），这个过程加速了新冠病毒的传播。

其次，日本的单日新增死亡也没有达到最高峰。按照以往几波疫情的经验，死亡病例的高峰略微滞后于感染病例高峰，因此不能按照瞬时的数据计算出病死率。根据之前由于第七波感染病例数远超第六波，因此单日新增死亡再翻一倍也是很有可能的。

（关于「死亡人数」这个话题，我们后面还会详细探讨）

准确的数据，应当等到这一波平息之后才可以统计（可能要到九月底十月初），目前都只是估测。

二

所以有一个问题就来了，日本这一波疫情为什么这么严重？

根据厚生劳动省顾问委员会的观点，可能原因有以下四个

-随着时间推移，疫苗预防感染的保护力下降；
-BA.5；
-人员流动增加；
-使用空调导致通风减少。

后面两个很好理解，这里主要说说前两个，关于疫苗和变异体。

图3是关于日本和美国、英国的感染人数对比。以美国为例，在去年年底今年年初，美国经历了有史以来最大的一波疫情巨浪。在疫苗接种和自然感染的双重加持下，根据估计，目前美国有至少80%的人对Omicron有某种程度的免疫。

这一点同样出现在英国等许多欧洲国家上。

但是日本则不一样，根据日本今年2月份的一项调查，当时N蛋白抗体阳性率4.2%（图4）（注：日本接种的是mRNA疫苗，不含N蛋白抗原，因此N蛋白抗体阳性可视为被病毒感染过）。也就是即便在以Omicron为主的第六波疫情当中，相比于欧美国家，日本的自然感染人数也并不多。

由于目前接种的疫苗仍然是针对原始毒株设计的，因此预防Omicron感染的保护力很有限，即便是三针接种（但对于预防重症仍然有较高保护力）。而目前研究显示，既往Omicron（BA.1或BA.2）感染，对于预防BA.4/5感染的有效率高达80%（图5）。

因此在其他条件相同的情况下，既往Omicron感染越严重的国家，对于BA.4/5的群体免疫水平就越高，反之就是日本现在这种情况了。

此外，日本目前全人群的疫苗完全（两针）接种率的两针接种在80%左右，但这实际上去年年底已经达到了这一水平，80岁以上老年人完全接种率超过了95%，很多人在今年二三月份也完成了第三针接种，目前抗体水平已在逐渐下降（图6）。

在抗体水平下降以及既往自然感染带来的免疫水平较低的情况下，面对更具免疫逃逸能力的BA.5，日本，加之暑期人员流动的大幅增加，日本出现了第七波的疫情巨浪。

三

而近期关于日本疫情，在微博上流传较多的「京都14家医院发表医疗崩溃声明」，其实我们重点关注两点：

第一：京都的急救医疗系统目前情况如何？
第二：京都这些医院希望人们做什么？

我们先看第二点。在14家医院的声明首页，就写了它们的共同建议：
自らを、そして大切な人を守るために
-不要不急の外出を避けてください
-「マスクなし会話」を避けてください
-３回目のワクチン接種をしてください

翻译过来就是：为了保护重要的人，避免非必要的外出、避免没有戴口罩的交流以及请接种第三针。而在京都府在本月初就发布了一份京都B.A5対策強化宣言，对这些建议进行了更加具体的说明。

实际上这些措施就是再次强调了NPI+疫苗接种的重要性，这些都是疫情期间反复强调的事情，只不过在这个三年来首个没有行动限制的夏天，在BA.5爆发之下，医疗系统（尤其是急诊）承受了非常大的压力，这几个建议变得更加重要。

和日本其他都道府县一样，京都的感染和医疗系统情况每天都会在官网上进行更新。京都目前的病床利用率是62%（8月25日数据），其中重症病床利用率大约6%（图7）。

京都这一波疫情期间，重症病床利用率的高峰出现在8月9日，达到了27%，但是仍然低于第六波疫情最高的33%。当然就像上面说的，目前病例数还可能会继续上升，因此之后重症病床利用率也有可能会超过第六波峰值。

我们再看看全日本的情况。日本在去年11月时，根据医疗应对紧急性制定了一个分级系统，最低是レベル0，最高是レベル4（Level 0~4）。

比如Leve 2指的是感染人数增加，虽然医疗负担开始出现，但是通过增加病床数量，可以为有需要的人提供适当的护理，是应加强警惕的级别。而都道府县有必要报告目前及预测将来的感染情况和医疗负担，呼吁人们避免高风险活动。而Level 3则值的是为了应对疫情，医疗系统必须受到很大的限制，当地除了宣布紧急事态和保障更多医疗床位外，在大都市必须限制餐饮行业和一些聚集性活动的时间。

目前日本50个都道府县中，没有Level 3或更高的，绝大多数都还处于Level 2（除了山梨和奈良是Level 1）（图8）。

而日本医疗系统在这两个月确实承受了很大的压力，一方面是我们上面提到的激增的病例数，还有一方面夏天热浪导致的中暑人数增加。在日本的七八月，平均每个月有750人死于中暑，在6月27日~7月3日这一周，全日本有1.4万人因中暑叫了救护车，而到7月底8月初，每周的这个数字也有超过七千（图9）。

实际上，判断新冠导致的重症/危重症，另外一个可靠办法是看重症急救设施的使用情况。

日本急救医学会和日本集中治疗医学会下属的ECMOnet统计了日本人工呼吸机（包含ECMO）的使用情况。日本新冠患者人工呼吸机的使用高峰来自于第五波疫情，受Delta疫情影响，去年9月份日本单日人工呼吸机的使用件数逼近1000台，而目前单日是182台（图10，日本的接受上限大约是2100台）。

从变化曲线来看，第七波疫情期间新冠患者的单日人工呼吸机使用件数，不太可能超过第五波的水平。

四

所以，如果同时看日本第七波疫情期间的重症人数和死亡人数的话（图11），我们会发现一个奇怪的现象：死亡人数超过了重症人数。

我们以爱知县的数据为例。今年6月20日至8月15日期间，爱知县共有235例新冠死亡病例，但是同期新冠重症患者数量仅仅增加了35例。虽然说从重症到死亡是有时间差的，但是在两个月时间内，死亡人数达到了重症人数的6倍。

这个现象背后有多种原因，但最根本原因有两个

第一个，重症标准存在差异。

这主要是东京都和大阪府这两个大城市。根据日本厚生劳动省公布的重症国家标准，COVID-10患者符合使用人工呼吸机、ECMO、进入ICU、进入HCU（High Care Unit，高度监护病房，级别略低于ICU）这四个条件中的任何一个，都算重症患者；但是大阪和东京在后两个条件上跟国标不同（图12）。

在Delta及之前疫情当中，由于病毒对肺部影响更大，因此很多新冠重症 /危重症患者需要上呼吸机甚至ECMO；但是到了Omicron时代，有很大一部分感染新冠后（或感染前）出现重症的患者并不一定有严重的肺部病变，不需要人工呼吸机，但仍然可能由于其他脏器的严重问题进ICU或HCU。

这就导致使用不同标准的大阪和东京，在Omicron年代的重症统计人数低于使用国标的统计人数，并且，这两个地方还是日本人口最多的城市，因此对于整体数字的影响是比较大的。

第二个，更加重要的原因是，「新冠死亡病例」并不一定是死于新冠。

从日本第五波疫情（Delta）开始，重症率有了显著下降，而新冠死亡病例中直接死因并非新冠的比例开始上升。

以使用国标的奈良县为例，奈良在2020年3月份第一波疫情中，重症率高达6.52%，病死率也高达2.17%，而第七波疫情中这两个数字已经分别下降至0.10%和0.03%（图13 & 图14）。

并且在这波疫情中，奈良44%新冠死亡病例的直接死因都并非新冠（图15）。

五

总而言之，日本正在经历有史以来最大的一波新冠疫情，新增病例数创下新高，医疗系统也正在承受很大的压力。

但是，这些数字受到多种复杂因素的影响，只有深入探析这些因素，才能看到目前疫情的真正影响以及防疫的真正短板，保护更多的生命和生计。我在两年前写日本疫情的时候就有说过，日本这个国家在防疫上有自己的优势（比如习惯戴口罩、发达的医疗体系等），也有很多劣势（比如很高的人口密度、严重老龄化等），「抄作业」对日本而言是不现实的，实际上任何一个国家都有其独特国情，选择适合自己的防疫策略并不断优化调整，这才是最重要的。

在过去一年多的时间里，在原本不被看好的新冠疫苗接种方面，日本出人意料地完成了这一工作，尤其是在老年人当中达到了很高的接种率，保护了大量的生命。但是，日本和其他国家一样，面临着中和抗体水平下降、初代疫苗对预防当前BA.5感染的保护力有限等诸多严峻问题，而在急性呼吸道传染病高发的秋冬季，是否会出现毒力和/或免疫逃逸能力更强的变异体，目前是个未知数。

去年底我们就说过，Omicron不是大号流感，新冠大流行远没有到结束的程度，但一切总得向前看。还是那句话，无论有没有疫苗，过去所有的大流行最终都会消退，区别只是在于人类付出的代价究竟有多大。

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