卵巢恶性肿瘤生育力保存知多少？
作者：bala
来源：医学界妇产科频道
由于恶性肿瘤的发病率增高，年轻化和生存期的延长，肿瘤患者对生育力保存的渴望，年龄增长、放化疗导致的生育力下降或者破坏，因此恶性肿瘤患者保存生育力越来越受到重要。
卵巢恶性肿瘤可分为上皮性恶性肿瘤（多见）和非上皮性恶性肿瘤（少见），上皮性恶性肿瘤包括浆液性肿瘤、粘液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤、透明细胞样肿瘤和Brener肿瘤；非上皮性恶性肿瘤则包括性索间质细胞瘤如颗粒细胞瘤、生殖细胞瘤、卵巢转移性肿瘤、淋巴瘤和肉瘤。
卵巢恶性肿瘤生育力三大保存方式
卵巢恶性肿瘤保存生育力有三种方法，分别为：临床手术、药物干预和细胞/组织冷冻技术。临床手术是指可保留生育功能的手术治疗，GnRHa治疗可使卵巢休眠，细胞/组织冷冻技术包括胚胎冷冻、卵母细胞冷冻和卵巢组织冷冻。
临床手术
卵巢恶性肿瘤的手术方式包括标准卵巢癌全面分期手术或卵巢肿瘤减灭术、保留生育功能手术、切除卵巢肿瘤组织或切除一侧附件和保留正常卵巢组织或对侧附件。
其中FSS手术适合于有生育要求、在全面分期的基础上行肿瘤切除术或一侧的人群。FASS手术既保留了肿瘤治疗效果，还保留了生育能力的内分泌功能；在晚期交界性肿瘤和高风险上皮性卵巢研究中，FSS不会增加肿瘤的复发率，但还需进一步的前瞻性研究；但FSS手术会使不孕风险增加，导致生育力下降，容易过早绝经，使肿瘤复发的可能性增加。
GnRHa药物干预：
卵巢化疗时，大剂量GnRH激动剂可逆性抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，从而可能减少成熟卵泡被化疗药物破坏；使卵巢处于相对静止状态，阻止卵泡进入化疗敏感期；可使快速可逆地抑制卵巢功能，在预防化疗导致的卵巢功能损害中，可以缩短用药时间。ASCO在2006年起开始推荐此应用，但目前已经停止推荐。
GnRHa到底有用吗？
目前，GnRHa争议性很大，研究质量也不高。GnRHa可使促性腺激素水平抑制青春期的水平，降低子宫卵巢血流灌注，这些行动被认为有保护卵巢作用。但是其他实验又显示不同的结果。对于化疗前应用GnRHa于对照组比较妊娠率并无统计学差异。
细胞/组织冷冻技术的方法包括胚胎组织（不介绍）、卵母细胞冷冻和卵巢细胞冷冻。其方式要依据癌症采用的治疗手段和时间、年龄和疾病的类型进行选择。
卵母细胞冷冻保存：
卵母细胞冷冻的成功率为40%~50%，是健康女性生育力保存的最佳选择。具有促排卵、推迟疾病治疗、卵母细胞有限，不能保存内分泌功能，阴道取卵的特点。不牵涉伦理和法律问题等特点。
随机启动的促排卵方案：
早卵泡期：传统拮抗剂方案+FSH/HMG。
中卵泡期：卵泡12mm以下用早卵泡期方案，卵泡12mm以上用晚卵泡期方案；
晚卵泡期：Gn，等待LH峰卵泡大于14mm+GnRHant。GnRHa扳机。
黄体期：传统拮抗剂方案+ FSH/HMG；
黄体晚期：GnRHant3天，撤退性出血后开始传统拮抗剂方案+ FSH/HMG。
卵巢组织冻存（OTCP）
国外报道卵巢组织冻存分娩的数量仅60个（无卵巢恶性肿瘤患者），但国内尚未见成功分娩的报道，是青春期前女性的唯一选择。
卵巢组织冻存的优势有：不受排卵周期的限制；不受配偶有无的限制；同时保留卵巢功能和生育能力；自体移植不存在伦理学争议。
卵巢组织冷冻保存的医学措施
患者年龄≤30岁，也可放宽至35岁以下，无放、化疗史；年龄＜15岁者：术前曾接受性腺毒性较小的化疗者仍可接受手术；预计生存期＞5年；治疗导致卵巢储备耗竭的风险＞50%；已取得知情同意（未成年者由父母或监护人知情）；以上条件需要全部符合。
卵巢组织冻存的程序
卵巢组织冻存面临的问题
1、各种冷冻剂效果报道不一，没有一个统一的冷冻方案；
2、冷冻保护剂在卵巢组织块内渗透性差且有细胞毒性；
3、移植后组织缺血损伤和血供重建；
4、移植术带来的卵泡丢失；
5、合适的卵巢组织片移植部位选择。
6、移植后的卵巢组织是否能真正恢复其功能且延长其生存寿命有待于进一步的研究；
7、卵巢肿瘤患者是否能进行卵巢组织冻融后的自体移植争议颇多，应排除微小残余病灶的可能；
8、冻融移植术获取的卵子和胚胎质量尚缺乏深入的研究；
9、卵巢组织冻存的有效性和安全性还需要更加深入的评价。
冻卵是胚胎还是组织？
要选用冻卵、胚胎还是组织要依据患者的情况，如果患者化疗可以延迟、病情允许超促排卵，则冻卵、冻胚、冻卵巢组织三者都可以，如果患者化疗不能延迟，则选用冻存未成熟卵母细胞或者冻存卵巢组织，如果是青春期前卵巢恶性肿瘤患者，则只能冻存卵巢组织。
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