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PID诊治可要注意！
盆腔炎性疾病（PID）是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎，是女性常见的生殖系统炎症性疾病。
PID在世界各地的发病率存在很大的地区差异，美国华盛顿州的数据显示，PID的发病率为0.25%。
而在我国，据 2014年妇科门诊患者中的一项机会性筛查调研结果显示，PID的发病率为10.1%。因此，及时诊断和治疗PID至关重要。
8月8日，第四届东方妇产科论坛已进入第二天的议程。来自复旦大学附属妇产科医院的隋龙教授为我们带来了《盆腔炎性疾病诊疗策略探讨》主题演讲，详细地讲述了PID的诊断以及治疗，我们一起来听一听。
（图为隋龙教授）
PID 的致病菌广泛，主要包括：性传播感染病原、需氧菌、厌氧菌；此外，巨细胞病毒、衣原体、人型支原体和解脲支原体可能是部分PID的病原体。
PID的感染途径为经淋巴系统蔓延、延生殖器粘膜上行蔓延、经血循环传播、直接蔓延，如阑尾炎可直接蔓延达右侧输卵管。
另外，PID如此高的发病率离不开它的危险因素：
在临床中，PID主要分为亚临床PID 、轻度至中度PID、重度盆腔炎PID。其中亚临床PID所占比例大约60%。
亚临床PID指在没有症状的情况下，上生殖道的感染和炎症可能发生并导致长期的生殖并发症。而亚临床PID虽然临床症状不明显，但却在悄悄的损害你的身体。
对418名有淋病、衣原体或细菌性阴道病风险的妇女进行前瞻性观察队列研究，排除急性PID的女性，进行子宫内膜活检以确定子宫内膜炎（亚临床PID）。评估患有亚临床PID的妇女是否会增加不孕的风险。
结果表明亚临床PID会增加不孕风险，降低生育能力。
（前瞻性队列研究的结果）
另一方面，PID相关后遗症更是严重影响女性身心健康和生殖健康，主要原因是由于临床表现的不典型，就诊时已错过了最佳的治疗时间，导致治疗延误。
研究表明：急性PID住院患者中输卵管卵巢囊肿的发病率可高达34%；重度PID导致的不孕率高达21.6%；PID患者异位妊娠较正常女性高出8-10倍；急性PID患者发病后约有18%的CFP后遗症；PID导致卵巢癌的罹患风险增加18%。
除此之外，PID还很容易复发。来自PEACH研究的数据显示，PID患者3年后复发率可达14.5%，84个月可高达21.3%。复发性PID对患者造成的危害更大。
因此及时诊断PID，预防复发性PID是治疗PID的重中之重。
PID患者的症状、体征因炎症轻重及炎症范围不同而有不同的表现。但几乎都有下腹痛的症状。
专家共识指出，符合PID诊断的最低标准，即可开始经验性治疗。但由于PID阳性预测值低，高达35%的患者在确诊时发生误诊。
因此隋龙教授提到，要想提高诊断的准确性，要结合最低标准、附加标准以及特异性检查。
随后，隋龙教授分享了一个2019美国家庭医生学会的PID诊断流程。对于什么时候该用STD的常规筛查，什么时候需要做PID附加诊断的测试，流程中给予了清晰的指引。
PID的延迟治疗（从诊断到及时广谱用药超过48h），将增加患者生育能力受损的风险，因此应及时的给予PID患者规范化治疗。
PID患者需早诊治、足量、足疗程的规范治疗。可采取4步走策略：
诊断后立即开始经验性抗生素治疗，合理地应用抗菌药物；
选择治疗方案时，应综合考虑安全、有效、经济以及患者依从性等因素；
根据PID的严重程度决定静脉给药或非静脉给药以及是否需要住院治疗；
抗菌药物治疗至少持续14d。
▎药物治疗
根据经验选择广谱抗菌药物覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌等；
静脉给药治疗者在临床症状改善后继续静脉给药至少24h，然后转为口服给药治疗，总治疗时间至少持续14d；
药物治疗持续72h无明显改善者应重新评估，确认诊断并调整治疗方案。
▎手术治疗
药物治疗无效：输卵管卵巢囊肿或盆腔脓肿经药物治疗48-72h，体温持续不降，感染中毒症状未改善或包块增大者，应及时手术；
一旦怀疑脓肿破裂，要立即在抗菌药物治疗的同时行手术探查；
经药物治疗2周以上、包块持续存在或增大，可择期手术治疗。
对于抗菌药是否覆盖厌氧菌的问题
一项前瞻性研究发现，PID病原体中厌氧菌检出率高，可达25%。
（前瞻性研究）
由于盆腔组织临近直肠、肛门，容易感染到厌氧菌；盆腔解剖位置比较深，环境相对封闭，无氧，厌氧菌容易繁殖。
在这种特殊的环境下，几乎大多数女性生殖道感染均不除外厌氧菌感染。
妇科常见的厌氧菌有脆弱类杆菌、消化链球菌、产气荚膜梭状芽孢杆菌。
厌氧菌容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎、脓液有粪臭并有气泡。因此当脓液或渗出液有腐败性臭味或甜味时，提示厌氧菌感染的可能性大。
虽然PID抗菌方案厌氧菌覆盖颇具争议，支持和反对的研究都有，其发病机制和治疗方案需进一步研究，但是目前国内外主流指南，如2015美国CDC关于PID的诊治规范和2019中国盆腔炎性疾病诊治规范都推荐覆盖厌氧菌。
总结
PID主要在年轻的性成熟女性中流行，严重影响女性的身心健康和生殖健康，且复发后危害大，因此需要及时诊断以及治疗。为避免误诊，需要提高临床鉴别和诊断准确率，以及在治疗时需进行厌氧菌的覆盖。
文中图片均来自专家PPT
本文首发：医学界妇产科频道
报道专家：复旦大学附属妇产科医院 隋龙
本文作者：小风扇
责任编辑：唐颖
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