发育输在起跑线，原来是老妈脖子出了问题

本文涉及专业知识，仅供医学专业人士阅读参考

妊娠期甲状腺功能要重视

“医生，为什么我怀孕这么难？”“你的甲状腺有问题！”
“医生，为什么我的胎儿不长了？”“你的甲状腺有问题！”
“医生，为什么我这次会流产？”“你的甲状腺有问题！”

怀孕和分娩都输在了起跑线，原因竟然没有一个能离开甲状腺！

其实，妊娠期甲状腺功能异常的影响可不止这么点儿。

除了上面三种之外，它还会导致多种不良妊娠结局，如流产、早产、妊娠期高血压疾病，胎死宫内、胎儿发育迟缓等。

因此，来自上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院的范建霞教授指出，妊娠期间甲状腺功能的检测以及异常时的诊断治疗显得尤为重要。

看甲状腺生理改变，激素蛋白两手抓

妊娠期甲状腺功能的改变，不仅仅涉及相关激素，如HCG、TSH、FT₄等，甲状腺素结合蛋白、甲状腺自身抗体也都会发生生理性波动。要想准确诊断和治疗，就得把这两手生理改变都抓准。

妊娠期甲状腺功能的生理改变

▌ 先说第一个关键点——激素。

妊娠后HCG水平迅速上升，在孕8~10周达到高峰。因其亚基结构与TSH同源，故可起到类促甲状腺激素的生理作用，在HCG上升的同时引起FT₄水平增加，而TSH水平在妊娠8~14周则因负反馈机制而降低，10~12周下降至最低点。

因此，妊娠早期容易发生一过性甲亢或亚临床甲亢；同时，早孕期（亚）甲亢容易加重，而（亚）甲减容易漏诊。所以，孕前甲功异常者建议每1~2周随访一次，首次筛查在孕8周以前，最好在孕前筛查。

但TSH也并不是一蹶不振。当HCG在孕8~10周达到高峰，此后逐渐走了下坡路，对TSH的抑制作用也逐渐减小，这时TSH的水平回升并趋于稳定，此时甲状腺功能检测的间隔时间可适当延长，每4周一次。

要知道，胎儿妊娠12~14周后胎儿甲状腺才开始具有功能，近20周时才可合成和分泌甲状腺素，此前都需要依赖母体的供给，并随着妊娠的进行需求逐渐增加，妊娠晚期孕妇（亚）临床甲减、低甲状腺素血症发生率也升高，故母体激素分泌正常对母胎均至关重要。

▌ 再看第二个关键点——蛋白。

妊娠后在雌激素的作用下，甲状腺素结合球蛋白（TBG）逐渐增加，从妊娠6~8周开始增加，妊娠第20周达到高峰，一直持续到分娩。随之引起TT₄增加，这种生理变化也意味着TT₄在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平。

此外，因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20~30周下降至最低滴度，产后6个月又可逐渐恢复正常水平。自身抗体是对妊娠期甲状腺免疫性疾病评估的重要指标。

存在过度诊断？原来是门槛设太低！

妊娠期甲减包括临床甲减和亚临床甲减是最常见的甲状腺功能异常，妊娠期甲减的患病率与血清TSH诊断的切点值密切相关。

既往指南中，妊娠早期以TSH＞2.5 mU/L作为诊断标准，导致绝大多数妇女会存在过度诊断，进而出现过度治疗。

2017版ATA指南以及2018年新指南中基于新的证据将妊娠期TSH参考值上限放宽至4.0mU/L。

毫无疑问，新标准的施行会极大增加妊娠期甲减的诊断准确率。

甲功异常怎么办？诊治方案看这里

范建霞教授通过2018年指南提出，根据妊娠期生理变化特点，不同疾病治疗要严格掌握时机和不同的要点，这一“腺”生机要掌握的可不止一“线”。

1

甲减

一旦确定临床甲减，应立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。

1.备孕

已患临床甲减妇女有了妊娠的计划后，便需要调整L-T₄剂量，将血清TSH控制在正常参考范围下限~2.5 mU/L水平后怀孕。
2.妊娠期

• 妊娠早期，一般需要将孕前药量增加并维持相应的治疗目标；

• 妊娠中期，孕妇机体处于相对稳定的生理状态，胎儿对外界影响因素的敏感性降低，可以维持原有药物剂量；

• 妊娠晚期，胎儿对甲状腺激素的需求量增加，肾脏碘排出量增加，往往需要维持原有的剂量，或小幅增加剂量，但不需要减量。

3.产后

• 产后母体的甲状腺功能逐渐恢复到孕前水平，甲减及亚甲减者药物用量可恢复到孕前水平；

• 如果是妊娠期新发现的甲减患者孕前未服药者，产后可以停用药物治疗；

• 产后可正常哺乳，依据甲状腺功能检测结果调整药物剂量。

2

亚甲减

指南还推荐亚临床甲减的不孕妇女拟妊娠者给予L-T₄治疗，虽然尚未有足够的证据支持L-T₄应用于亚临床甲减、甲状腺自身抗体阴性的拟妊娠妇女（未接受辅助生殖）以提高受孕率，但L-T₄的应用能够防止妊娠后亚临床甲减向临床甲减的发展；使用低剂量L-T₄的治疗（每天25~50ug）风险较低。

3

甲亢

1.甲亢备孕及妊娠期妇女的ATD停药问题

胎儿在妊娠5~10周是对致畸最敏感的时期，考虑到抗甲药物可能带来的出生畸形，选取更合适的停药时间十分关键。研究发现，为降低ATD相关胎儿缺陷风险，妊娠6周前是停药最佳时机。

2.妊娠期甲亢妇女及胎儿的监测问题
3.甲亢治疗后受孕时机的选择

抗甲亢药物有一定的致畸作用，而早孕期停药又有甲亢症状加重的风险，所以，建议控制好甲亢，停药3个月以上再怀孕；
¹³¹I治疗后，一般建议6~12个月后再怀孕，防止碘的辐射作用对胚胎发育造成影响。
4.甲亢孕妇的药物调整
妊娠早期，正在服用抗甲亢药物治疗且控制良好者，若药量较小（甲疏咪唑每日10 mg以下、丙硫氧密啶每日200 mg以下），可以暂停药物，以减少致畸可能；
妊娠中晚期甲亢患者需要注意减少抗甲亢药物的剂量，以免造成甲减。
即便是一些停用抗甲亢药物的孕妇，也要提防出现甲减。这类孕妇甲状腺自我调节功能下降，需要依赖药物的作用维持正常的甲状腺功能。
5.甲亢患者产后注意事项
甲亢患者如果孕期未服用抗甲亢药物或者抗甲亢药物剂量很小，产后可以停药。
停药后可以正常哺乳，建议在产后6周左右复查甲功和抗体（TRAb）。

孕期补碘，可不止吃盐那么简单

碘是合成甲状腺素的原料，不同程度的碘缺乏对母儿均有不良的影响。那孕妇需要多少？我们又该如何补充呢？

1.怎么补？

补碘，最好的方法就是食用加碘盐！补碘形式以碘化钾为宜（或者含相同剂量碘化钾的复合维生素）。
2.补多少？
备孕、妊娠和哺乳期妇女每天要保证摄入碘至少250ug，不同地区需指定不同补碘策略。如果每天吃含碘盐，妊娠期不用额外补充碘剂。如果不吃含碘盐，妊娠期每天需要额外补碘150ug。
3.什么时候补？
妊娠前有甲亢并低碘饮食的患者，在拟妊娠前至少3个月食用加碘盐，以保证妊娠期充足的碘储备。
4.谁需要补？
妊娠期甲亢患者也要摄取足够的碘，定期监测甲状腺功能，及时调整抗甲状腺药物剂量；妊娠晚期，随着肾脏排碘量增加，甲减患者需要富碘饮食及适当补碘，特别是在碘缺乏地区。

防患于未然，孕前便下功夫

除了补碘，《孕前和孕期保健指南（2018）》中指出孕前保健（孕前3个月）以及孕期保健备查项目中均包括甲状腺功能的检测。提前了解甲状腺功能情况，有“病”则治，无“病”则防。

妊娠期间孕妇身体多器官会发生生理性乃至病理性的改变，这也要求我们非常时期非常对待。把握这些身体变化的小细节，才能为母儿铺好一条安全的路。

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审稿专家：上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院 范建霞主任