孩子的对立情绪这么大，该怎么办

每个父母都会经历过孩子不听话的时候。一般吵闹过后，大人哄哄娃，教导一下，孩子情绪平复下来后，可能抱怨一下父母，但也会接受自己有些要改善的地方，事情可能就渐渐平静下来。

但是有些孩子，父母的感受是孩子已经不是一般情况下的不听话，而是非常抵触，和他讲道理时，会对自己的错误振振有词，不听劝教，还会很大脾气，甚至有某种莫名的愤怒，心生怨恨，会刻意对着干。而且不只是偶尔一次，是很长时间都这样。

家长们往往既生气孩子的态度表现，又担心孩子发展下去未来不敢想象，然而又不知还可以做什么。遇到这样的情况，可能需要考虑对立违抗障碍。

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No.1

什么是对立违抗障碍 (ODD)？

美国精神医学会精神疾病统计及诊断手册第五版（DSM-5）对立违抗障碍症状包括:

1.经常发脾气

2.很容易激动

3.经常表达愤怒和怨恨

4.对任何有权威的人（例如，成人、老师、陌生人）变得好争辩

5.故意不遵守既定规则

6.引起骚动或参与破坏性行为

7.把责任推给别人

8.在六个月内至少表现出两次恶意或报复

当有以上八种症状中的至少四种，持续至少六个月每周最少一次的频率，出现在与兄弟姐妹以外的他人相处时，而且超出同龄、同性别孩子的正常范围的, 就要考虑对立违抗障碍。

对立违抗障碍的发病年龄常见始于8岁前, 低的可在5岁前, 晚的不迟于12岁。

No.2

对立违抗障碍形成的原因

对立违抗障碍的成因很可能由复杂内外因素形成。有科研证据的因素包括:

遗传因素

有研究显示外化障碍（Externalising disorders）如多动/注意力缺失症、品行障碍存在遗传可能。对立违抗障碍和如多动/注意力缺失症、品行障碍共病机率高, 可能存在遗传因素。

神经生物学因素

大脑区域缺陷和损伤或会导致儿童出现严重行为问题。对立违抗障碍儿童可能在负责推理、判断和冲动控制的大脑部分有功能减退的现象。

社会认知因素

长期存在行为问题的孩子表现出严重的社会认知障碍，包括不成熟的思维形式（如自我中心主义）以及认知扭曲，如将中性的事件解释为别人故意的敌对行为^[1] ，这些认知使他们在人际互动中更易产生负面体会和解读，并导致更消极的同伴关系。

环境因素: 家庭

家庭不稳定，社会地位低，经济困难，被忽视、虐待、父母不参与，缺乏监督，不安全的亲子依恋关系，对对立违抗障碍孩子不匹配的养育方式，频繁的亲子冲突，精神病和/或物质使用障碍的家族史，功能失调的家庭，父母不一致的管教方式，都有可能导致行为问题。

在这我们需要强调一下，说到家庭因素并不单纯指因父母的因素单向地影响到孩子。生活上更常见的是复杂情况：孩子本身可能高敏，认知易偏执，易误解他人，和一激动就情绪难以自控，而常出现过激行为，这些过激反应，父母采取对一般孩子可行的管教方式往往无效，甚至激化矛盾，这些矛盾慢慢消磨殆尽父母的平常心、耐心、甚至爱心，甚至父母出现抑郁和焦虑^[2]，准确共情和有效回应孩子的心力下降，变得更没耐心，更简单粗暴，而又反过来让孩子更愤怒埋怨，形成恶性循环。

环境因素: 学校

学校也是一个重要的环境背景，它强烈影响孩子的行为。de Zeeuw^[3]研究表明，对立违抗障碍的儿童常对教师表现出敌对和挑衅行为，使教师对儿童的容忍降低。教师和同学处理破坏性行为的方式又反过来增加对立违抗障碍儿童越轨行为的几率。

对立违抗障碍与注意力缺陷多动障碍（ADHD）、学习障碍、焦虑障碍、情绪障碍同时发生的风险较高。

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对立违抗障碍的早期识别，早期干预及治疗是非常重要。因为对立违抗治疗被发现和后发品行障碍有相关性。如果对立违抗障碍没有在早年早期得到良好的处理，任由发展，后续发展出品行障碍的风险会增高。

No.3

什么是品行障碍？

品行障碍也是一种儿童障碍，如对立违抗障碍。一般症状包括对其他儿童、成人和动物的攻击性表现、破坏他人财产、偷窃和撒谎。症状包括：

• 攻击行为（包括欺凌、恐吓、打架）

• 使用武器伤人或动物

• 盗窃财物

• 强迫某人进行他们不喜欢的活动（例如，性活动）

• 纵火

• 破坏（闯入）他人的财产

• 撒谎以逃避职责或义务

• 离家出走

• 无故缺课

• 对自己的不良行为不感到内疚

• 缺乏同理心

童年的品行障碍，到成人就很有可能变成反社会人格障碍。

鉴别

我们将儿童发育-行为障碍的几个大类，自闭症、多动/注意力缺失症、对立违抗障碍、和品行障碍。

作交叉对比的话，纯典型的自闭症违规是因为不能理解社会规范；

多动/注意力缺失症的典型是: 知道是非，但是一冲动时就什么都顾不上，事后可能会有歉意；

对立违抗障碍是: 你让我不爽，我一定也要让你也难受；

品行障碍则是：无视是非对错，甚至以整人为乐，践踏社会规范。

No.4

治疗框架与规划

如前介绍，对立违抗障碍多是有非常复杂的多方面问题，父母家长、学校老师、朋辈、孩子本身的社会认知等方面互为因果。所以治疗时，比较可取的是多维度干预，譬如在治疗上同时开展和父母、孩子、甚至学校老师多方面去推动改善。而当中，尤其以家长的支持、训练和改变最为关键^[4]。

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对对立违抗障碍的治疗的过程，一开始，通常治疗师不太适合直奔主题去训练孩子的。比较好的治疗工作开展可能是：家长先咨询，让自己的情绪得到一个抒发的出口，更科学地理解共情孩子不良行为背后可能合理的情感需要，提高共情，沟通回应技巧训练。当家长的回应有所改变，家庭氛围有所降温，孩子对治疗师的看法态度或会有所松动，比较愿意尝试^[5]。治疗师再在这基础上，去跟孩子先建立互信关系，也让孩子觉得治疗是有趣，有意思的，愿意坚持治疗^[6]，从而能够用更文明更高效的沟通的方式，让孩子去提出自己的主张和需求。

具体治疗内容和疗法包括家长管理训练、儿童/青少年个人心理治疗（认知行为治疗, 社交技能培训, 愤怒控制, 压力管理, 自信训练、问题解决技能, 自我监控技能, 沟通能力训练）、家庭治疗（促进家庭及亲子关系) ^[7]。

精神药理治疗

对立违抗障碍患者如果有：

1.有共病抑郁或焦虑时；

2.情绪过激或攻击性过强时；

3.有共病多动/注意力缺失症/过分冲动时。

或需精神科以：

1.抗抑郁/焦虑药；

2.情绪稳定剂、抗精神病药；

3.兴奋剂。

给父母的提示

帮助对立违抗障碍的孩子是非常有挑战的。中间一定会有过程，和往往会进一步，退半步的迂回前进。

希望爸爸妈妈们保持希望，

学习抓大放小，不去和孩子抓每一个细节，

学习去看到孩子积极的一面，

学会即使被孩子的行为激得生气中放松，

才能聆听到孩子的心声，

和有可能减低冲突，

提高家庭生活质量。

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参考文献

[1] Mash EJ, Wolfe DA (2013). Abnormal Child Psychology (5th ed.). Belmont, CA: Wadsworth Cengage Learning. pp. 182–191.

[2]何婷 江永强蔺秀云(2021).对立违抗障碍儿童与正常儿童父母亲省略力与抑郁症状的关系三年追踪研究.

[2]de Zeeuw, E., van Beijsterveldt, C., Lubke, G., Glasner, T. and Boomsma, D., 2015. Childhood ODD and ADHD Behavior: The Effect of Classroom Sharing, Gender, Teacher Gender and Their Interactions. Behavior Genetics, 45(4), pp.394-408.

[3] Burke JD, Loeber R, Birmaher B (November 2002). "Oppositional defiant disorder and conduct disorder: a review of the past 10 years, part II" (PDF). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 41 (11): 1275–93. 

[4]Gopalan G., Goldstein L., Klingenstein K., Sicher C., Blake C., McKay M. M. (2010). Engaging families into child mental health treatment: updates and special considerations. J. Can. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 19 182–196.

[5]DeVet K. A., Kim Y. J., Charlot-Swilley D., Ireys H. T. (2003). The therapeutic relationship in child therapy: perspectives of children and mothers. J. Clin. Child Adolesc. Psychol. 32 277–283.

[6]Steiner H, Remsing L, et al. (The Work Group on Quality Issues) (January 2007). "Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with oppositional defiant disorder". Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 46 (1): 126–141.

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