仅有好势头远远不够，支持社会办医更需断腕勇气

新医改十年来，从控制数量规模的“硬性管控”到推行分级诊疗的“积极引导”，公立医院改革变奏曲的主旋律之一便是限制公立医院盲目、无序扩张。

撰稿|健闻智库 郑婷婷 谭卓瞾  

        上海市卫生和健康发展研究中心 谢春艳

2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）明确要求“严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为”。

2011年2月，《国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》（国办发〔2011〕10号）明令禁止公立医院规模扩张。

2012年3月，《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）提出“严格控制建设标准、规模和设备配置”，禁止公立医院举债建设。

2014年6月，原国家卫生计生委发布《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》，提出“严格控制公立医院床位审批;严格控制公立医院建设标准;严格控制公立医院大型医用设备配臵;严禁公立医院举债建设”。

2015年10月，《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》（国卫体改发〔2015〕89号）要求将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务。

2016年10月，中共中央、国务院发布了《“健康中国2030”规划纲要》，要求建立不同层级、不同类别、不同举办主体医疗卫生机构间目标明确、权责清晰的分工协作机制，引导三级公立医院逐步减少普通门诊，重点发展危急重症、疑难病症诊疗。

2016年12月，《“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）要求合理控制公立综合性医院数量和规模……在引导公立医院参与分级诊疗方面，进一步完善和落实医保支付和医疗服务价格政策，调动三级公立医院参与分级诊疗的积极性和主动性。

……

公立医院盲目、无序扩张，宏观上有碍医疗资源合理配置，中观上挤占基层医疗、民营医疗机构生存空间，微观上给医院带来政策、财务、质量、管理等方面风险，弊端无需赘述。

新医改十年来，从“严格控制”到“明令禁止”，从控制数量规模的“硬性管控”到推行分级诊疗的“积极引导”，公立医院改革变奏曲的主旋律之一便是限制公立医院扩张。“改”，要求综合施政、头绪繁多；“限”，科学划定标准、相对简单。

以上海为例，管窥全局

从卫生主管部门的角度，上海主要通过卫生规划、以控制全市床位总量和控制医疗机构单体规模相结合的方式，来限制公立医院规模扩张。

根据《上海市区域卫生规划（2011年-2020年）》（沪府发〔2013〕6号）和《上海市医疗机构设置“十三五”规划》，上海市医疗机构总床位控制在千人口5.5张，其中治疗床位千人口4.15张（含中医治疗床位0.48张），康复床位千人口0.25张，护理床位千人口1.1张。具体归纳为以下三方面做法：

按照医疗机构类别和床位实际使用功能，建立治疗床位和长期护理床位分类登记制度，综合医院、专科医院、康复医院等医疗机构床位类别主要为治疗床位，社区卫生服务中心、护理院、疗养院等医疗机构床位类别原则上登记为长期护理床位，并将床位分类作为对医疗机构管理和考核的重要依据。

规范医疗机构开放床位，要求开放床位数与核定床位数基本保持一致，原则上开放床位数不得超过核定床位数的110%。开放床位数超过核定床位数的、要区分情况逐步调整规范，医保费用最终都将转为按照核定床位予以支付。

严控公立医院治疗床位增量，对千人口公立医院治疗床位数≥3.3张的区，不新增公立医院治疗床位；床位增量优先配置在床位配置水平较低区域，以及康复、护理等短缺资源和社会办医领域。

从办医出资机构的角度，申康的工作重点是将“宏观规划”分解为“管理手段”，主要通过绩效考评与制度引导两手抓的方式，来限制公立医院规模扩张。具体归纳为以下三方面做法：

实行全面预算管理，将市级医院的全部收支纳入预算管理范畴，同时给医院委派总会计师。每年核定市级医院的医疗收入和医疗成本增幅，要求：工资总额增幅＜医疗成本＜医疗收入，并纳入院长绩效考核。

引导医院内部开展绩效分配制度改革，即：改革院科两级奖金分配与创收挂钩的制度，保留医院增加净收入的激励，同时转变医疗服务模式，侧重大病和重病的诊治，以提高人均服务回报来保证薪酬和净收入的持续增长。既保护了人的积极性，又控制了薪酬总额的成本增长。

在医院绩效管理方面，引入基于难度的疾病诊断分组，建立科学合理的基于疾病诊断分组的医院绩效考核办法，引导大医院更加注重解决疑难危重症。定期向 37 家市级医院公布病种难度和手术难度分析结果，纳入院长绩效考核。

从结果来看，上海实践基本是成功的、公立医院规模得到控制。2017 年相比 2005年，市级医院开放床位数年均增幅3%，增幅与同期本市常住人口增幅接近，低于全国医院床位数年均增幅水平。

总结全国各地限制公立医院扩张的举措，无非从以下几个维度入手：规划上控制规模总量、实施预算管理；经济上加强补偿机制、完善医保支付；管理上优化考评机制、调整激励政策；等。同时，各地也都要求将社会办医机构统一纳入规划并给予合理的发展空间，要在调整和新增医疗卫生资源时优先考虑由社会资本举办等。

那么纵观全国，公立医院扩张限住了吗？社会办医的春天来了吗？我们来看一系列数据：

医院数量占比的变化

公立医院的数量逐年减少，民营医院的数量逐年增加。公立医院数量从2008年的14309家逐年减少至2017年的12297家，下降幅度为14.1%；同期，民营医院数量从5403家逐年增加至18759家，增长幅度为247.2%。从结构上看，公立医院在全国医院总数量中的占比由72.6%下降至39.6%；民营医院占比由27.4%逐年上升至 60.4%。

民营医院占全国医院的比例呈迅速增长趋势，我国已经有越来越多的社会资本转向民营医院。

床位数量占比的变化

民营医院和公立医院的床位数均呈现逐年上升趋势。从2008年到2017年，公立医院床位数量由261万张扩大至463.1万张，增加了 77.4%；民营医院床位数量由27.3万张扩大至148.9万张，增加了445.4%。公立医院床位数在全国总床位数量中的占比由90.5% 下降到75.7%；同期，民营医院占比由9.5%增长到 24.3%。这意味着民营医院在机构数量快速增长的同时，规模也有明显扩大。

尽管床位数的增幅快于公立医院，但民营医院历年的床位总数量都低于公立医院，截至2017年，民营医院床位数量仅占公立医院床位数量的24%。这表明，与公立医疗机构相比，民营医院的规模普遍偏小，运行成本相对较高。

人力资源占比的变化

2017年，公立医院卫生技术人员数（包括执业医师、执业助理医师、注册护士、药师、技师和其他）为468.5万人，相比于2010年增加了159.5万人，增幅为51.6%；民营医院卫生技术人员数为110万人，相比于2010年增加了75.2万人，增幅为216.1%。

民营医院的卫生技术人员数虽呈增长趋势，但基数较低，增幅低于同期公立医院，在医务人员总数中占比变化不大。从2010年到2017年，公立医院卫生技术人员数在全国卫生技术人员总数中的占比由89.8%下降至81%、仍占大头，民营医院构成比仅由10.1%上升至19%。

诊疗人次的变化

公立医院诊疗人次由2008年的16.5亿人次逐年增加到2017年的29.5亿人次，增幅达78.8%，年平均增长率为8.8%。民营医院诊疗人次从1.3亿人次逐年增加到4.9亿人次，增幅达277.0%，年平均增长率为 30.8%，增长幅度和增长速度远高于公立医院。

此外，公立医院诊疗人次数在全国诊疗人次总数中的占比由92.6%逐年下降到85.8%，民营医院诊疗人次构成比由7.4%逐年增加到14.2%，诊疗服务量仍与公立医院差距悬殊，也与社会办医疗机构服务量占比20%的目标有较大差距。

病床使用率的对比

从2008年到2017年，我国公立医院的病床使用率从84.0%逐年增加至91.3%；民营医院的病床使用率同样呈增长趋势，从55.3%逐年增加至63.4%。与公立医院相比，民营医院病床使用率有近30个百分点的差距。

公立医院平均住院日从2008年的10.9天逐年下降到2017年的9.4天，而民营医院平均住院日呈现先下降后上升趋势，2008年和2017年均为8.7天，历年始终低于同期公立医院的平均住院日。

上述两个指标反映，在医疗资源利用率及总体医疗服务质量方面，民营医院的市场份额和竞争力明显低于公立医院，总体上处于“吃不饱”的状态。

从以上对比中不难发现，我国的社会办医出现了较好的发展势头，但仍存在办医规模普遍偏小、市场份额偏低、区域发展不平衡等问题。造成这些问题的原因既包括管理水平和经营理念落后、社会形象不佳、人员流动率高等内部因素；也包括政策障碍较多、人才引进困难、公立医院势力过于强大，从而导致市场空间狭小等外部因素。

随着医疗服务市场的进一步开放，社会办医与公立医院之间，社会医疗机构之间的竞争也将进一步加剧，国家会否出台更强有力的政策，进一步公立医院的无序扩张，给社会办医足够的发展空间？我们拭目以待。

注：本文由健闻智库、上海市卫生和健康发展研究中心联合发表。文中数据均来自历年《中国卫生健康统计年鉴》。

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