医疗资源每年浪费一两万亿，背后是一道最难解的分子式

    价值的分子无上限，成本的分母有刚性约束。且看各路专家怎么解题。

“医疗资源浪费严重。全世界医疗资源浪费在20%～40%之间，我国一年的医疗费用为五六万亿，20%的浪费就是一万多亿，40%就是两万多亿，非常的吓人。”

8月17日在上海举行的2019价值医疗高峰论坛上，上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林举出了这样一个“吓人”的数据。

世界银行集团健康营养与人口全球实践发展局卫生专家刘锐，在当天的论坛演讲中给出了美国的数据——“美国每年花费在不需要的医疗服务上的资金，一度达到7500亿美元，占卫生总费用的30%”。

一方面是严重浪费，另一方面是患者得不到有效的治疗，“获得感”普遍低下。这是一个世界性难题。怎么解决？

△图片来源：yestone

与会的专家提出的解决之道是——价值医疗。

那么，什么是价值医疗？

价值医疗可以简化为一个分子式：分子是医疗的疗效和患者的健康产出；分母是为此支付的总量成本。数值越大，则价值越大。为增加价值，一是着眼于提高产出，一是着手降低成本。前者涉及供给端改革，务求实现更有效的医疗服务、更大的患者满意度，更高的健康水平；后者则涉及支付端改革，以期降低医保基金与患者的负担。

价值医疗的理念源自美国，在中国倡导不过数年，期间适逢“三医联动”的新一轮医改涉入“深水区”。短短数年间，中国医疗卫生界的各方人士几乎同时认识到，上述看似最简单不过的价值分子式，实则是一道最难解的算式。盖因价值的分子几乎没有理论上限，而分母则有当代社会整体成本的硬性约束。且分子与分母处于持续的动态演进之中，单一向度地调节分子或分母，皆会导致过犹不及的负面效应。

价值算式是一道考量微妙平衡的算式，难解，但必须解。2019价值医疗高峰论坛，是健闻团队举办的第三届同主题论坛。围绕“价值医疗”这个老话题，与会专家的探讨激励且富有建设性。这道算式或许并无终极答案，但探讨与实践本身正在迈向解决之道。

政策正逐步往价值医疗方向迈进

价值医疗的概念最早由美国哈佛大学教授迈克·波特提出，并由奥巴马政府推行。其背景，正是基于美国医疗资源的投入产出比低下，在发达国家阵营中处于垫底的位置。

中国政府于2016年正式倡议“价值医疗”的医改战略。当年，财政部、国家卫计委、人社部等三个中央部委，与世界银行、世卫组织联合发布《深化中国医疗卫生体制改革》的政策总论，首次提出“建设基于价值的优质服务提供体系”，报告中同时指出 “价值医疗”将成为全球医疗卫生制度改革的核心。

价值医疗的通常定义，是指通过改革医疗服务提供体系，同时实现三个目标：更好的医疗服务、更高的健康水平，以及更加可负担的医疗成本。在医改实践中，价值医疗旨在建立医疗服务和健康结果之间的有效联系，从而实现从服务量和盈利为目标，向以患者健康结果为目标的转换。

从2016年至今，价值医疗在中国医疗界被屡屡提及，成为大家耳熟能详的“关键词”。2019年6月，国务院印发《关于实施健康中国行动的指导意见》。在国家卫健委中国人口宣教中心主任姚宏文看来，这是在国政策层面对价值医疗的进一步重申。“从以疾病为中心向以健康为中心转变，从注重治已病向治未病转变，从依靠卫生健康系统向社会整体联动转变，国家出台的一系列政策都体现出价值医疗的核心理念”。姚宏文在8月17日的2019价值医疗高峰论坛开场致辞中表示。

出席当天论坛的上海市卫健委主任邬惊雷表示：“无论是‘4+7带量采购’、提升县域医共体服务能力，还是精准医疗的推进和普及，医改到现在，可以看到我们政策的制定和执行都逐步地在往价值医疗方向迈进。对于服务提供方来讲，就是要去除那些不合理的、不合规的、无效的医疗服务”。

什么是不合理、不合规和无效的医疗服务？

当天的论坛上，出现了一个小“插曲”。

上午的演讲结束后，嘉宾进行了短暂休息。深圳市卫健委体制改革与卫生健康处处长李创却例外。他受邀参加当天下午的圆桌讨论，但在听完上午会议之后，对于价值医疗的实现路径，有了更深的体会。于是在中午，他马不停蹄地临时准备了一个“不在议程之内”的演讲。

“公立医院运行效率看起来是最高的，一个医生看一百多个病人，几乎是三分钟看一个病人。但很多人得了一次病，跑了五家医院，也不一定看好。这样一个服务体系有效率吗？”在演讲开始，李创就抛出了一个尖锐的问题。

金春林同样提出这个问题，“一个农村的患者生了肿瘤，从县医院看到省医院，从省医院看到上海的大医院。在上海这个医院看了，还要到另外一个医院看，看了内科还要看外科，看了外科还要看肿瘤科、放射科、营养科”，一系列流程走下来，患者体验非常差，医疗资源也浪费了。

△图片来源：yestone

李创提出的另一个浪费，来源于医保支付的导向，“现在的医保是看了病才给钱，不看病不给钱，这样造成过度医疗，全中国的老百姓都要去找一个医院的熟人拿药，每三个月换一批，这样的浪费是很大的”。

国家卫健委卫生发展研究中心副主任张毓辉也有相类似的看法，他认为目前存在的问题，一方面是大部分的钱用在药品上。“1990年时，卫生费用里面接近一半是药品费用；后经多年改革，至2017年药品费用支出仍占到34%。而欧洲发达国家的平均水平是20%，日本和韩国大概都在21%左右，药占比高绝对是低效率的显现”。

“另一方面是预防不到位”，张毓辉说，医改取得了很大的成绩，但患病率、发病率不断上升也是事实，如果预防不做好，医疗费用就会不断地上涨。

“腾笼换鸟”，该换进“什么鸟”？

与会专家的共识是，价值医疗的第一步，就是做减法，将无效的、失效的、低效的一一革除，将更优质的、性价比更高的变为普通人可及的、“应得”的。去伪存真、去粗取精，剩下的自然是“有价值”的。

金春林认为：“实际上价值医疗的实践已在广泛展开，尤其是2018年国家医保局成立以来，药品零差率、高值肿瘤药进医保、药品带量采购，以及今年8月初出台的有关医疗耗材的治理方案，都是价值医疗活生生的例子”。

在当天的论坛上，“腾笼换鸟”这个词被反复提及。

所谓“腾笼换鸟”，核心就是改善用药结构，为公立医院改革腾出空间。比如用治疗药替换辅助药，用创新药替换专利到期药，用医疗服务替换药品等。

“把治疗药物换进去，把辅助性用药、营养性用药、中医注射药换出来，老百姓的获得感提高，这也是讲价值。”金春林说，“除了解决看病难、看病贵的问题以外，从卫生经济学的角度，医改最重要的目标就是在有限卫生资源的情况下发挥最大效应，这是永恒的目标”。

上海创奇健康发展研究院执行院长俞卫认为，对于哪些药是没多少用处的，很容易达成共识。“那么，笼子空了，该换进什么鸟？”

“一些临床效果好的创新药进医保，会节省未来的医保开支。” 北京大学肿瘤医院医保处处长冷家骅举了一个例子：某些治疗病毒性肝炎的药物非常贵，“但这样的药疗效限制，肝炎患者治一个少一个，患者治好了，最后药就没用了，这也是一种价值。从这个角度说，我们可以用短期治疗的高费用，换取长期的零费用、低费用。”

百时美施贵宝中国高级副总裁、市场准入总裁傅旭东认为，一个药品的价值包含多个层面：首先是临床价值，例如免疫类药物令患者在传统化疗之外多了一条治疗路径；其次是患者价值，创新药为患者带来来长期生存的希望和更高的生命质量；再次是社会价值，如肿瘤免疫药服用频次较低，减少了患者的住时长，大大减少了陪护成本；最后是经济价值，创新药可以有效降低不良反应，从而减少了后续治疗费用。“综合来看，这就是以患者为中心的价值”。

上海冬雷脑科医院创始人宋冬雷，在论坛上提出了另一种意义上的“腾笼换鸟”——“作为医生，我们也希望把药费降下来，把耗材的费用降下来。但同时，医生们也希望把诊疗服务费用提上来，让医生更专注于提升医疗服务能力。”

创新支付模式，从按项目付费到按效果付费

金春林认为，实施价值医疗以后，激励机制会发生根本性的变化。“我们现在的激励，多提供服务就有多收入，而不是把健康结果做好多收入，这个激励机制不对，很容易造成浪费”。

他提出建立正向的激励机制——医生以比较低廉的费用治好病之后，应该得到更大的激励，而不是收入更少。

冷家骅以肿瘤治疗为例表示，目前医疗卫生投入在不断提高，但肿瘤发病率并未下降。这是因为，肿瘤的预防和早期筛查工作长期不到位，致使肿瘤患者往往在中晚期才被发现，导致医疗费用的极大耗费。他所在的北京大学肿瘤医院，近年来响应政府号召，派遣医生下探社区作义诊，以期将肿瘤防治的阵线向前推移。“我们可以去义诊，但义诊只能是发扬精神，不拿钱，没有激励。如果政府能出台创新的激励政策，将区域人群的肿瘤患病率与医疗机构的激励挂钩，那我们的医护人员一定有更大的动力进入社区，去做肿瘤病防治的宣传员。”

俞卫走访了一些乡村，调研结果令人触目惊心——很多患者根本不知道自己得了糖尿病。当前，糖尿病在全国的知晓率仅在30%左右。而在很多乡村地区，知晓率只有10%。

“把基层的知晓率、管理率做好。比如直肠癌，简单地做一个筛查，就可以极大地降低未来发病率。这种预防措施，对于整个医疗资源的价值提升是有很大帮助的。”

这一观点与张毓辉不谋而合。在他看来，必须改变重治疗、轻预防、高成本的传统医疗模式，建立预防为主和防治结合的激励机制与制度保障。“要从以治病为中心到以患者健康为中心”，张毓辉说。

论坛上，美敦力大中华区的与会代表Noah Friedman，用一段流利的中文分享了一个基于效果的创新支付方式，“我们有一种回顾式动态血糖监测技术，每隔一段时间，患者会回来检测一次，看看各项指标有没有提高。如果没有一定疗效，我们可以返还患者一部分费用。”

这是今年3月美敦力在厦门启动的一个按效果付费的门诊动态调糖项目。美敦力联合医院、第三方保险机构，基于糖尿病患者的血糖控制效果进行支付。该项目借助“回顾式动态血糖监测技术”，连续记录糖尿病患者的全天血糖信息，为医生评估疗效、优化治疗方案提供动态数据支持。如果血糖控制未达到预先设定的目标，针对美敦力回顾式动态血糖监测设备费用中的个人自费部分，患者可藉由保险支付方的退款获得补偿。

Noah认为，类似的创新疗法一方面可以提高疗效，一方面可以提升经济价值，这正是价值医疗的实践模式。

以患者为中心，提高优质医疗服务可及性

价值医疗的另一种定义，是指以患者为中心的医疗。什么是“以患者为中心”？

绿叶新虹桥医院项目实施副总裁杨玲在论坛上表示，以患者为中心，就是以患者为中心提供全流程的医疗服务。从病人预约挂号到诊断，从多科室联合诊疗到治愈出院，从患者教育到愈后的追踪与随诊，医院、患者与社区共同打造一个整体的健康管理方案。

杨玲认为，价值医疗的一个体现方式，就是实现“病人不动医生动”。

 “我们想象一下，如果一个病人有点心痛来到医院，传统的模式是，先去急诊，急诊让你去看心脏内科；心脏内科看完了，再让你再去看心脏外科。病人是一个楼一个楼地转。”而美国克利夫兰医学中心是怎么打造呢？“心内、心外、影像都在一个大楼，只要病人来了这个中心，所有的服务都能在这个大楼里实现。”

另一个例子也相当有效。费森尤思医药用品上海有限公司医疗服务部总经理江波说，“我们新出了一款透析机器，把护士操作机器的时间降低了一半，目的就是希望护士将更多的时间用在病人身上，而不是去操作那个机器。”看上去是件小事，但也是一种价值导向。

以患者为中心，不仅体现在诊疗环节，也体现在患者满意度上。“过去，我们找个好医生给治好病就行了。但现在，除了治好之外，患者对医院服务质量有要求，对医护人员的态度也有要求。所以，除了临床疗效之外，价值医疗的指针还包括就医环境安全度和患者体验。”杨玲说。

医药服务的可及性也是价值医疗的一种体现。“过去，山东的乳腺癌患者只能到省会济南才能拿到治疗药物，现在通过DTP药房在菏泽当地就能获得治疗。”上海罗氏制药有限公司医学部副总裁李玮表示。

从一个人的全生命周期来看，医疗对健康的作用只有8%，张毓辉说，“但是当一个人的年龄超过60岁以后，医疗服务因素的影响就超过了一半”。当前，中国已步入老龄社会，60岁以上的人群已占到总人口的18%，意味着每5个人里面就有1个老人。另一方面，全国医保基金的总收入增速已经低于总支出的增速。价值医疗推动同等医疗投入下患者获益最大化，将直接关系着每一个人的幸福感。

谭卓曌|撰稿

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毛晓琼|撰稿

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