从入院手术到出院只用了4小时，这速度是怎样炼成的
日间手术十多年前引入中国，北京、上海、成都等地医疗机构率先“吃螃蟹”。 一个白内障手术，从入院到出院，仅仅用了4个小时。 仁济医院将日间手术转变为“集中模式”，日间手术量占全院总手术量的40%。 日间手术上升为国家政策，被视为提高医院效率的核心指标。 如何将日间手术纳入医保基金病种付费范围，成为需要解决的难题。
无独有偶，几年前，赵云的母亲也患上白内障，在老家河南一家医院做手术。抽血检查后，赵云帮母亲办理了住院手续。母亲躺在病床上，唯一要做的，就是等待护士一日三次滴消炎眼药水，这本是她自己就可以完成的步骤。第四天，终于做了手术。医生说要观察术后有无并发症，又在医院住了3天，才被允许出院。
几年过去了，医生的手术方式并未改变，都是白内障超声乳化联合人工晶体植入术，但住院时间却从7天缩短到“不用住院”。
赵云是一个月前在北京同仁医院确诊了白内障，医生给她预约了28天后的手术时间，开了消炎眼药水，提醒她手术前三天，自己在家每天滴眼药水，不需要来住院。
尽管赵云早就意识到北京大医院“一床难求”，她还是觉得不可思议：不住院真的行吗？
到了预约的手术时间下午1点，赵云由儿子陪着上了医院6楼的眼科日间手术中心。刚出电梯就是接诊处，左手边的一条走廊，从近到远，依次分布了术前检查室、手术准备室、家属等候区、术后检查室、术后观察室，每个房间紧紧挨着，都坐满了人。一拨人来，一拨人去，就像一条极其成熟的“流水线”。
前台叫到号，赵云坐下来，手伸进血压机的同时，护士一边量体温计，一边问：“中午吃饭了吗？有糖尿病和高血压吗？眼药水滴了吗？”问完后，血压结果也出来了，护士示意赵云和其他几个患者去左前方的诊室等待术前检查。而后跟随护士到手术准备间，穿上消毒后的病号服。
“XX、XX、XX、XX、赵云”，喇叭里响起护士的叫号声，“排队进手术室了”。赵云和其他5名患者跟着护士再次回到接诊处，进了手术专用电梯到顶楼的手术间。20分钟后，从手术间出来，赵云的右眼包着一块白色纱布。护士领着6个人又回到了6楼，在家属等候区的儿子接回了赵云，同其他患者一起，坐在术后观察室里。半小时后，出院了。
护士告诉赵云，如果有不舒服，随时回医院。确实，这种手术方式已经相当成熟，赵云完全可以在家康复或者转到社区医院休养。
在同仁医院，每天有100多名患者等待进入这条手术流水线。这条手术流水线叫做“日间手术”，即病人在一日（24小时）内入院、出院的手术或操作。
△同仁医院眼科日间手术流程图
首“吃螃蟹”者
1905年，当时的苏格兰格拉斯哥儿童医院一名医生首开日间手术之先河。
英国是医疗福利国家，全民医保，费用主要由政府来出。随之而来的是，由于床位紧张，患者做手术要排队，等待时间超过1个月是常有的事。
很多公立医院平均每天排队等待住院做手术的患者多达数千人。
此后几十年内，英国、美国逐渐尝到日间手术的甜头。在英国，1989年日间手术占比只有15%，到2003年已经上升到70%。在美国，日间手术占择期手术比例从1985年的34%上升到1994年到61%。
2001年前后，日间手术传入中国。北京、上海、成都等城市的一些医疗机构首“吃螃蟹”。虽然早期探索者寥寥，但促进了日间手术在中国落地生根。
这些早期“吃螃蟹”者多为医院自发行为。推广的动力，不在医生，不在卫生主管部门，而在医院管理者。
当时，全国各地公立医院人满为患，迎来了市场发展红利期，医院扩建扩张势头迅猛。但并不是所有医院都能筹得大笔资金，或者政策允许新建病区、增加床位，许多地方对医院规模扩张一直严格控制。
有聪明的公立医院管理者算了一笔账，原有的手术室专门留几间做日间手术，成本不高，原本要住院几天的手术，24小时之内入院出院，床位周转率立马提高。一年下来，能间接给医院增加三分之一的病床，还多挣了钱。算清楚了这笔账，管理者一拍桌子：“做”。
有业内人士回忆，比如华西医院此前的掌舵者石应康就极富前瞻性，曾一挥手，指了指医院附近的一处旧房，“拆了，就在那儿盖一个日间手术中心吧”。几年时间，华西医院就成了全国为数不多的拥有独立日间手术中心的医院。
但是，大部分公立医院受限于政策不明朗等，并不看好日间手术。有院长反问，一个白内障住院手术，本来患者可以走住院报销，改为日间手术不住院了，患者还得增加自费比例，患者还会愿意来吗？
仁济医院日间手术量占全院总手术量40%
最早尝试日间手术的医院都有一个共性，医生已经能非常熟练地做微创手术。日间手术能够做起来的重要原因之一，就在于医疗新技术的发展，比如利用腹腔镜、胸腔镜等现代医疗器械及相关设备进行手术，这样的微创手术恰恰能够减少病人的创伤，手术恢复时间大大缩短。
没有独立手术室，没有独立病房，2002年，上海交通大学医学院附属仁济医院（下称“仁济医院”）管理者要求医院西院区每个科室拿出3个病房作为日间手术专用病房。也就是说，以科室为平台，普通患者和日间手术患者混合收治，分开管理。
仁济医院以泌尿外科微创水平著名。2005年9月，该院决定在泌尿外科率先试点，选取了以腔镜为主的10余个病种做为日间手术，如腹腔镜胆囊切除、疝修补术、喉部息肉切除等。
起初，医生的积极性并不高。当时的医务处处长张继东“摸着石头过河”，提出将日间手术作为医生绩效考核的一部分。“如果日间手术的手术费是1000元，500元给医生。”
让张继东意想不到的是，一批院里的年轻医生在庞大的日间手术量中迅速成长。“过去做手术，都是大医生带着副主任医生、住院医生；现在分成三组：大医生带着副主任医生，副主任医生带着进修医生，主治医生带着轮转医生就去开刀了。本来是一组人马，现在是三组人马。”
2018年,与美国泌尿外科排名第一的克利夫兰医学中心相比，泌尿外科专科医生数量处于劣势的仁济医院，泌尿外科手术量达到11752例，比克利夫兰的6307例将近翻了一番，平均住院日期还比克利夫兰少了1.6天。
实际上，基于新技术和新器械的手术方式，日间手术在某种程度上还降低了手术感染风险，安全性更强。
过去男性前列腺穿刺活检的手术方式是经直肠途径，感染并发症更高，达到6.3%。相比之下，日间手术使用的手术方式是经会阴途径，这是通过新技术MRI融合超声引导进行的，更契合前列腺局部治疗。仁济医院统计后发现，经会阴途径的手术方式做了1568例，当日出院率达到99.3%，并发症发生率只有1.4%。
几年后，要做日间手术的患者越来越多，如何有效安排日间手术成了一个棘手的问题。
为何不模拟公共平台飞机场值机系统做一套日间手术管理系统？张继东很快想到了办法，患者预约手术床位不固定，完全开放，先到先得。日间病房床位是自动分配的，系统会直接显示床位信息以及手术信息，不需要人工干预或者人工分配。
目前，仁济医院的日间手术床位有93张，将日间手术逐步转变为“集中模式”。日间手术病房收治泌尿外科、眼科、生殖医学科等13个科室的患者，纳入日间手术的术种也高达253种。2016年，仁济医院的日间手术量达到30855例，占全院总手术量的40%。“应该说，这个规模无论在上海还是全国，都是最大的。“张继东说。
日间手术被视为提高医院效率的核心指标
此后，越来越多的医院加入了日间手术行列，也尝到了甜头，形成了各地独特的经验和做法。
2013年，原国家卫计委卫生发展研究中心牵头成立了中国日间手术合作联盟，这是国内第一个日间手术的行业联盟。联盟在国际共识的基础上制定了相应的中国标准。首批联盟成员有8家医院，大多是上述早期“吃螃蟹者”。
但不是所有的住院手术方式都能成为这条手术流水线的一员。
2015年，中国日间手术合作联盟公布首批56个日间手术推荐术种，包括消化、骨科、眼科等9个学科。从分类上看，消化系统15个，骨科10个，男性生殖7个，眼科6个，耳鼻喉科5个，泌尿系统5个，内分泌4个，妇科2个，口腔2个。
这些被推荐的术种都是诊断明确单一、临床路径清晰和风险可控的中小型择期手术。
比如，赵云所做的白内障手术，手术临床路径是清晰的，其主要的手术方式为白内障超声乳化联合人工晶体植入术。
实际操作中，很多大型三甲医院为了提升手术水平，都开始尝试越来越难的手术术种。据同仁医院医生介绍，这些年增加了很多具有难度的手术，比如从原来白内障手术到现在的眼底手术、斜视手术等，三级和四级手术比例不断提高。
直到两年后的2015年，原国家卫计委发布的《进一步改善医疗服务行动计划》中，日间手术作为一项重要行动内容出现，日间手术中心建设上升为国家政策。
2016年10月，国家卫计委与人社部联合下发文件，决定在全国选择一部分三级医院开展日间手术试点。把日间手术作为分级诊疗制度，推行急慢分治、改善人民群众看病就医体验的重要措施和手段加以推进。
此后，在有关医改文件中，都能看到“日间手术”作为医院绩效考核的重要指标之一。2019年，日间手术被纳入公立医院绩效考核指标，即要考核日间手术占择期手术的比例。
之所以上升为国家政策，并成为医改重要一环，是日间手术缩短了医院的平均住院日，这被视为提高医院效率的核心指标。
对于医院来说，“把收费的黄金段保留了：术前检查、手术、术后的24小时，这是病人花钱最多的时间段。再往后，时间越长，平均每天赚的钱就越少”，国家卫健委卫生发展研究中心名誉主任、中国日间手术合作联盟发起人张振忠对八点健闻分析，这是一个三方共赢的局面，医保少花钱了，病人少花了住院费，医院也挣得多了。
到现在为止，全国范围内，日间手术开展最多的几个科室依次是：骨科、眼科、整形、普外科、泌尿科。
医保支付难题亟待解决
2017年，国家层面的政策开始要求各地“逐步将日间手术”纳入医保基金病种付费范围。
医保支付问题是阻碍日间手术进一步扩大的一个重要因素。日间手术费用有两大部分：挂号时门诊的术前检查，以及第二次来时的手术。很多地方将日间手术的手术部分纳入到住院报销范围，却无法将门诊的术前检查、挂号费用一起纳入。
目前，上海、深圳、山西、江苏、三明、乐山等地陆续有了不同程度的尝试，而更多地方还是没有解决“医保支付”难题。
以四川乐山为例，乐山医保局在今年8月开始，逐步将日间手术19个病种的术前检查费纳入了医保，并按规定最高限价标准的95%进行结算。
还有的地方将日间手术按单病种收费的标准结算，深圳就是如此。
而将日间手术纳入DRG分组付费，并提高支付比例的做法也有，尤其以已经开始实施DRG打包付费的地方为主。比如三明市，从2018年6月起，日间手术病例的收费标准由该组C-DRG组收费标准的75%上调到85%。
“从75%上调到85%很不容易”，有业内人士向八点健闻表示，“早先三明那边不理解，日间手术的住院时间比原本住院手术住院时间缩短，为什么在同一组DRG分组下，日间手术的支付比例要提高？”
实际上，在其他国家，为了鼓励日间手术推行，提高床位周转率，同种疾病日间手术的费用比一般住院费用要高。比如英国，就要高出10%。