桓世彤：全球20亿人携带结核菌，我的工作就是拆掉这些定时炸弹

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结核病是人类历史上最难应对的传染病之一。全球每年因为结核病死亡的人数是150万，约有20亿人为结核菌携带者。

中国每年新发结核病病例80万，其中1/10会出现耐药性。我们一直致力于和合作伙伴联合起来消除结核病，拆掉这个威胁公共健康的“定时炸弹”。 

本文根据基金会高级项目官桓世彤在“我是科学家”的演讲内容编辑整理。

撰文 | 桓世彤

01

看不见的敌人，看得见的数字

在我们的生活中，对生命产生威胁的事物随处可见，譬如雾霾，但另外那一部分“看不见的敌人”也让我们很容易忽略掉，直到付出惨痛代价。病菌就是“看不见的敌人”中的一员，如果我们能看见这些这些病菌，我们就会知道，除了军队，还有一支公共卫生的队伍在保护大家的安全。
首先，“看不见的敌人”是如何被“看见”的？时针拨回到1882年，来自德国的科学家科赫（Robert Koch）提出了一个大胆的想法：所有传染病一定有致病细菌，有细菌就一定可以通过科学方法培养，而且植入到动物体内就一定可以让动物也感染相同的疾病。后来，科赫用这种办法发现了结核菌，并获得了当年的诺贝尔奖。

结核病对人类的危害，即使那些最可怕的传染病如鼠疫、霍乱也应列于其后。

——罗伯特·科赫，于19世纪

作为人类最古老的传染病，早在7万年前人类还未走出非洲的时候，结核病就已经出现了。后来，科学家们用基因测序的方式了解到，结核病像HIV、鼠疫、SARS等疾病一样，最早出现在动物身上，然后传染给人的。直到现在，依然还有人畜共患的结核病存在，比如牛结核。一个几万年前便存在的敌人，现在看来仿佛还离我们很遥远，但并不代表着它就此偃旗息鼓、销声匿迹。这种古老的疾病伴随着我们贯穿了历史，也无疑造成了巨大的危害，但它又是个成功的隐形敌人 —— 在19世纪以前，人们甚至都不知道它的存在。最主要的原因是，结核菌能够狡猾地把自己隐藏起来，它不会显露出很典型的症状，还可以在除了头发以外的人体各个组织引起疾病。它可以引起的症状或疾病包括咳嗽、脑膜炎、淋巴结肿大，也可以引起佝偻病。 现在，结核病在全球每年会带走150万人的生命，这个数字意味着地球上每分钟就会有三个人因为结核病去世。如果我们只单纯地从致病危害来考虑，那么结核病致死的人数是所有传染病当中的第一名。发病人数还要数倍于这个数字：结核病全球每年发病人数是1000万。同时，在全球70亿人中，差不多有1/4的人体内携带着活的结核菌，一生中可能有5-10%的机会变成结核病人。

02

 结核菌的三大技能

现在，我们来揭穿结核菌的真面目。这些其貌不扬的结核菌有三大技能来增强它们的“威力”：
首先，结核病是一种靠空气就能传播的疾病，通过咳嗽、打喷嚏和吐痰的方式，结核病人就可以把细菌传播到空气中。考虑到当下人群密集的公共交通，控制结核病的传播就显得愈发重要。这是结核菌的第一个技能，“空降”。进入人体后，结核菌就开始使用它的第二个技能，“潜伏” —— 我本人称它为“装死”。我们之前提到，结核菌是非常狡猾的，它们不会马上致病，而是要先试探一下载体的免疫抵抗力。如果遇到一个免疫力很强的人，那么结核菌就会进入休眠状态，它跟人类相处的悠长历史令它衍生出了这样的本事：只要不造成危害，免疫系统就允许它与我们共存；但是一旦宿主的免疫力降低，比如年纪大了、生病了，结核菌就会马上开始“搞事”，繁殖致病。第三个技能，“迭代”。“没有杀死你的，只会让你变得更强大”，这句话同样适用于公共卫生和结核病防治领域。具体来说就是结核菌会产生耐药性，如果没有把结核病人治好，那么病人体内的结核菌就会通过变异产生耐药，“变得更强大”。

03

战胜结核病 治疗就是预防

临床上有无数结核病人，也能够见到无数病情严重的孩子。目前所有中国儿童出生时都会接种两针疫苗，一针是预防乙肝的乙肝疫苗，一针是预防结核病的卡介苗。其实，卡介苗不能够预防结核病发病，但能够预防非常严重的结核病，因此卡介苗的接种对于孩子来说是非常必要的。
在疫苗暂时还没有办法消除结核病的情况下，我们只能以最快速度发现结核病人，并提供其最好的治疗方法，从而避免结核菌的传播。在1990到2010年间，诊断只能使用显微镜检测，确诊后病人需要服用6个月国家免费提供的板式药，但是病人的症状往往在一两个月后就得到缓解，继续服药反而会出现身体发痒、肠胃不适等副作用，因此许多病人选择了停药。上文提到结核菌的三大技能，非常可怕的技能之一就是“迭代”：一旦停药，就会形成严重耐药，需要再治疗两年，而且治愈率很低。过去许多医生由于担心病人自行停药从而导致耐药，于是自己开展了相应的管理措施，到病人家里拜访，“送药到手，服药到口，服完再走”，在那个阶段为中国的结核病治疗起到了很好的作用。每10年，中国都会做一个全国性的结核病流行病学调查。最近三次的调查数据显示，中国结核病的发病率不断下降，尤其是2000年到2010年，发病率降低了一半。但是由于这10年来中国经济在飞速发展，我们也会考虑一个问题，到底是公共卫生系统工作在起成效，还是经济的发展带来的改善？
调查结果显示，新病人（红色部分）没有明显减少，这是由于全球20亿的结核菌感染人群会缓慢发病。图中降得最快的是蓝色的部分，意味着已知结核病患者被治愈，而逐渐变少，这就是我们卫生系统所起到的作用。

04

新的挑战：耐药结核菌

我们做了10年的工作，降低了一半的疫情，但是与此同时，我们也被警示着，我们的敌人变得越来越狡猾和强大，一个新的挑战正在愈发艰巨 —— 耐药结核病。现在，中国的产生了耐药性病人的数量，大约占所有结核病人的10%。2010年，《柳叶刀》上发表了一篇文章：研究者们在印度和巴基斯坦发现了一种超级耐药菌NDM-1，对当时所有的抗生素都产生了耐药性，这个消息如同一记重磅，让所有国家都很紧张。那么，比起超级耐药菌，耐药结核病会更厉害吗？ 在致病人数方面，每年只有几百人发病NDM-1被耐药结核病完全碾压 —— 耐药结核病每年有50万人发病。在感染途径方面，超级耐药菌只会对免疫力特别低下的住院病人产生威胁，而我们不要忘了耐药结核病的“空降技能”，它通过空气就能传播，一个没经治疗的结核病人，一年内大约可以传染15个人。在治疗方面，超级耐药菌虽然在被发现的时候“无药可治”，但是只要新的抗生素被研发出来，两周时间就可以把病人治好。与之相比，耐药结核病至少需要3到4种新药，而且目前而言，最短疗程是6个月，有时还会长到24个月。
所以二者的差距已不言而喻，我们一定要找到一个针对耐药结核病的更好的解决方案。

05

新防控模型保护更多家庭

2009年开始，盖茨基金会一直和国家卫健委（更名前为卫生部）、中国疾控中心致力于创建一个适合于中国使用的新的结核病控制模型，这个模型包括了政府政策和经费支持、快速诊断工具、病人管理和创新治疗方案，帮助我们真正地解决结核菌耐药的情况。过去两个月才能诊断出耐药结核病，现在两个小时就可以诊断出来；过去病人要吃一把药，现在只要吃三四片。
此外，过往医生要到病人家里才能够真正地督促病人服药，现在我们研发了电子药盒，每次拿药都有记录。医生可以在每月复诊时，了解病人的真实服药情况，有针对性地对其进行健康教育。
我们的结核病控制模型在浙江、吉林、宁夏三个省共服务9000万人，取得了很好的效果。
我印象最深的是，有一次我去宁夏，见到了患有耐药结核病的一家三口，一个妈妈，她的女儿，还有女儿的表姐。妈妈很早之前就得病了，为了治病家里借了5万块钱。后来通过项目筛查，发现她女儿和女儿表姐也得了同样的病，但是她们家不太可能再借到另外10万了。我们采取了新的防控模式，我们及早发现了病人，给她们提供了免费的治疗，民政部门还给她们每人每年3000块钱的补助。虽然耐药结核病只有50%的治愈率，但是这一家三口全都治好了，而且没有负担新的外债。我们去采访的时候，看到她们都非常高兴，我就也很高兴。
宏观层面，我们可以看到疫情的下降；微观层面，我们看到一个个家庭得到了保护。

06

消除结核病 科研是关键

结核病防治在全球共同的一个目标是2030年消除结核病。现在全球结核病年递降率为2%，按照这个概率，100年后才能消除结核病。而在中国使用新的模型将现有工具用到最好的情况下，年递降率可以达到近10%的递降率，然而这仍然不足以完成2030年消除结核病的目标。盖茨基金会很重要的工作之一，就是跟伙伴们一起研发新的工具，引入新的工具，致力于达到2030年消除结核病的目标。如果想在2030年消除结核病，我们需要达到17%的年递降率，需要新的工具引入，包括保证不发病的疫苗、2个月就能治好结核病的方案、更好的预防保护措施等。

• 现在的电子药盒仍然需要病人将药盒带到医院，随着科技技术创新，未来将可能通过无线传输使医生得以随时了解病人的服药情况；

• 新一代的分子诊断工具预计在今年年底或明年年初上市，为及时诊断作出巨大贡献；

• 盖茨基金会和北京市政府、清华大学共同成立了国内第一家非盈利的全球健康药物研发中心，积极研发结核、疟疾等公共卫生药物，明年将有一个结核病药品进入临床实验。

以上种种都是盖茨基金会与国内伙伴的共同努力，我们期望在未来的5到8年，能有更好的诊断工具、药物，甚至疫苗，不仅是在中国消灭结核病，也在全球消灭结核病！

本文经授权转载自微信公众号“盖茨基金会”。

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