NEJM：远程医疗与医疗许可改革

新冠疫情让远程医疗成为医疗的常规形式，与之相伴的问题是关于医疗许可，包括医生的合法执业地点，医疗机构接诊病人范围等等。那么改革前景如何，有哪些细节，《新英格兰医学杂志（NEJM）》最新发表的一篇述评，对这个问题展开了讨论。

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中美医疗制度尽管有很大差异，但在医生行医资格范围的限制上却有相似之处。在疫情之前，只有在某个州获得行医执照，才能诊治这个州的居民。随着新冠疫情的到来，美国在州和联邦层面都对行医资格放开了限制，允许外州的医生为本地居民进行远程医疗。这样的临时措施让很多人在疫情期间通过远程诊疗获得了帮助，为缓解疫情期间的医疗资源挤兑做出了巨大贡献。武汉疫情高峰期，很多医生也通过网络为武汉和湖北的病人进行远程医疗，大大缓解了不堪重负的医院和医生压力。

远程医疗的发展被一些医生、学者和政策制定者看作是这一流行病的最大亮点，美国国会正在审议许多促进远程医疗使用的法案。作者认为，许可证改革将是促进更多使用这些服务的关键。

虽然自19世纪末以来，各州一直保持着向医生颁发执照的权力，但大型全国性和区域性卫生系统的发展以及远程医疗的使用增加，已经将医疗市场的范围扩大到了州界之外。有时，以州为基础的系统会闹出笑话。有过这样的故事：病人开车几英里，越过一个州的边界，从他们的汽车上参加初级保健远程医疗访问。他们不能在家里这样做，因为医生在他们居住的州没有执照。

此外，人们长期以来还担心，各州的执照委员会过于注重保护其成员免受竞争，而不是服务于公众的利益。2014年，联邦贸易委员会成功起诉了北卡罗来纳州牙科检查委员会，认为该委员会任意禁止非牙医提供牙齿美白服务的行为违反了反垄断法。最高法院的这一案例后来在德克萨斯州被引用，以挑战限制远程医疗在该州使用的执照条例。

更重要的是，宪法授权联邦政府优先考虑干涉州际商业的州法律。国会对各州在执照方面的专属管辖权划出了某些例外，特别是在联邦卫生项目方面。例如，2018年的VA MISSION法案要求各州允许州外临床医生在退伍军人事务（VA）系统内从事远程医疗。州际远程医疗的发展为联邦政府的干预创造了另一个机会。

改革四大招

为促进州际远程医疗，至少四种改革被提出和实施。

第一种方式建立在目前以州为基础的医疗许可制度基础上，但让医生更容易获得州外许可。2017年实施的“州际医疗许可契约”是目前28个州和关岛之间的相互协议，旨在加快医生获得更多州执照。在支付700美元的费用加入契约后，医生可以获得其他参与州的执照，费用从阿拉巴马州或威斯康星州的75美元到马里兰州的790美元不等。在参与州的医生中，截至2020年3月，只有2591人（0.4%）利用契约获得了其他州的执照。国会可以通过立法鼓励其余州加入契约。虽然该系统的使用率一直很低，但扩大契约的范围以包括所有州，减少费用和行政负担，以及更好的广告宣传，可能会促进更多医生加入。

加入美国“州际医疗许可契约”地区（图片来源于NEJM）

另一个政策选择是鼓励互惠，即各州自动承认州外的执照。国会已经授权对在退伍军人事务部系统内执业的医生实行执照对等，大多数州在大流行期间暂时实施对等政策。2013年联邦立法提议在医疗保险项目中永久实施对等政策。

第三种方法是根据医生所在地而不是病人所在地颁发行医执照。根据2012年的《国防授权法案》，在TriCare（军事医疗计划）下提供医疗服务的临床医生只需要在他们实际所在的州获得执照，这一政策允许跨州行医。参议员特德-克鲁兹（Ted Cruz）和玛莎-布莱克本（Marsha Blackburn）最近提出了“平等获得医疗服务法案”（Equal Access to Care Act），该法案将暂时把这种模式应用于全国范围内的远程医疗实践。

最后一个策略——也是被认真讨论过的提案中最广泛的一个——将是实施联邦行医执照。2012年，参议员Tom Udall非正式地提出了一项创建串联许可程序的法案。在这种模式下，有兴趣跨州行医的临床医生除了申请州执照外，还可以申请国家执照。

虽然在概念上，转向单一联邦执照的计划很有吸引力，但这种政策可能不切实际，因为它忽略了一个多世纪以来以州为基础的执照制度的经验。各州的执照委员会在扮演着重要角色，负责每年数千位医生的审核和审查。各州医生和州医疗委员会都对维持以州为基础的执照制度有既得利益，以限制州外医疗服务提供者的竞争，他们可能会试图破坏这种改革。基于医生所在地的医疗许可是一个聪明的解决方案，但它也挑战了长期以来监管医疗实践的制度。修改基于地点的政策也会对委员会的纪律活动和范围带来挑战。因此，尊重各州对执照的历史控制权的改革可能是最好的出路。

同时，希望各州自行采取行动，扩大州外许可的选择，似乎是一种无效的策略。参与州的医生对州际契约的使用率很低，这凸显了行政和财政障碍会继续阻碍州际远程医疗的发展。鉴于内部阻力，各州不太可能自行制定永久性互惠法。

也许最有希望的策略是利用联邦权力来鼓励互惠。在先前立法规范退伍军人事务部系统和TriCare的医生的基础上，国会可以在另一个联邦项目Medicare的范围内强制要求执照互惠。只要医生拥有有效的医疗执照，就可以允许他们为任何州的医疗保险受益人提供远程医疗服务。这样的政策很可能会加速各州通过有关互惠的立法，从而也影响到其他形式的保险的病人。

Covid-19大流行引发了对现有执照框架效用的质疑，越来越明显的是，一个依赖远程医疗的系统应该有一个新的制度。潜在的模式比比皆是，所涉及的改变程度从渐进式到断然式不等。作者认为，在现有的州许可制度的基础上，但鼓励各州之间的互惠，是最实际的前进道路。

来源：《新英格兰医学杂志（NEJM）》官网

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