认知行为疗法不仅能治疗失眠，还能改善疲劳和功能！

失眠在慢性心衰（CHF）的成年患者中很常见，并且与日间症状和功能减退有关。慢性心衰患者报告说，失眠对他们的健康影响很大，但却很少被他们的医疗保健提供者所解决。

认知行为疗法（CBT）是由A.T.Beck在60年代发展出的一种有结构、短程、认知取向的心理治疗方法，主要针对抑郁症、焦虑症等心理疾病和不合理认知导致的心理问题。它的主要着眼点，放在患者不合理的认知问题上，通过改变患者对己，对人或对事的看法与态度来改变心理问题。失眠的认知行为疗法（CBT-I）是一种行为干预，在包括慢性共病患者等的许多群体中都非常有效。已有研究表明，CBT-I对日间症状和功能有显著影响。但这些研究不包括有明显症状的心衰患者，并且通常是自我报告的患者，而不是经过客观功能测量的患者。

因此，为了更加客观地判断CBT-I对慢性心力衰竭患者失眠、疲劳及日常功能的影响，来自美国耶鲁大学护理学院的专家开展了相关研究，相关研究发表在《Sleep》杂志上。

研究目的

评估CBT-I（健康睡眠：HS）与HF自我管理教育（健康心脏；注意控制：HH）对稳定的CHF患者的失眠严重程度、睡眠特征、症状和功能的持续效果。

研究对象

我们从美国康涅狄格州大纽黑文市耶鲁纽黑文医疗保健系统心力衰竭疾病管理项目和康涅狄格州退伍军人事务医疗保健系统招募了参与者。

符合以下条件的参与者被视为不符合标准：患有严重抑郁症（患者健康问卷-PHQ-9 >20)，或双相情感障碍，或癫痫发作，或未经治疗的不宁腿综合征，或严重嗜睡（(Epworth评分>18），或发作性睡病；非法药物使用者；需要透析的终末期肾功能衰竭患者；夜班或轮班工作者；在一个月内跨越≥两个时区；影响手臂运动的症状，可能会影响腕部体动记录仪；患有轻度以上呼吸窘迫综合征（呼吸暂停低通气指数>15）的患者。

研究设计

研究人员将至少有轻度失眠（失眠严重程度指数>7）的射血分数保留或减少的稳定型HF成人随机分组到HS或HH（4次/8周）。获得了手腕运动图谱，并在基线、治疗后一个月内以及6个月和12个月时测量了失眠严重程度、自我报告的睡眠特征、症状（疲劳、白天过度嗜睡、焦虑、抑郁）以及6分钟步行距离。随后使用一般线性混合模型（GLMM）和广义估计方程（GEE）来评估这些效果。

主要结果

主要结果是失眠严重程度、体动记录仪记录的睡眠效率和疲劳。

我们确定了CBT-I与CHF自我管理教育相比的效果（1）失眠严重程度、自我报告和体动记录仪记录的睡眠特征；（2）日间症状，包括疲劳、日间过度嗜睡、焦虑和抑郁；（3）客观测量的功能表现。

研究结果

该研究纳入了包括175名参与者（表1）（M年龄=63+12.9岁；43%为女性；18%为黑人；68%为纽约心脏协会二级；33%；LVEF<45%），随机接受HS（n=91）或HH（n=84）。

对于干预后一个月（基线后3个月）健康睡眠（CBT-I）与健康心脏（注意力控制）干预措施对失眠和睡眠特征、白天症状和功能的影响（表2），结果如下：在失眠和睡眠特征方面，HS组的整体睡眠质量（PSQI）改善更显著（p<0.0001）（图3），HS组（干预后12个月的变化为5.58分）比HH组的睡眠障碍（PROMIS）改善更明显；在日间症状方面，HS组相比HH组，疲劳程度持续改善、日间过度嗜睡明显下降，但两组的焦虑和抑郁均下降不明显；在日间功能方面，两组六分钟步行距离均有统计学意义的改善（表3），HS组在12个月时的持续效应最大；在睡眠相关的认知和信念方面，对于功能紊乱的信念和对睡眠的态度（DBAS），两组均有改善，但HS的改善更大（表2和3）。

表格 1 样本的人口统计学和临床特征（N=175）

表格 2 干预后一个月（基线后3个月）健康睡眠（CBT-I）与健康心脏（注意力控制）干预措施对失眠和睡眠特征、白天症状和功能的影响

图 1 临床失眠参与者的观察和估计比例、日间嗜睡、睡眠质量差、超过12个月健康睡眠和健康心脏干预之间的6分钟步行距离>1000英尺

表格 3 6个月和12个月时健康睡眠（CBT-I）与健康心脏（注意力控制）干预措施对失眠和睡眠特征、日间症状、功能以及与睡眠相关的信念和认知的影响：主要结果变量具有假偏差率的一般线性混合模型

研究结论和相关性

与包括睡眠卫生教育的强大的CHF自我管理计划相比，CBT-I在慢性HF成人的失眠、疲劳、日间嗜睡和客观测量的身体功能方面产生了持续的改善。这对心衰患者的临床护理具有重要意义，因为标准器械和药物治疗不能持续改善这些结果。需要进一步研究为心衰患者提供CBT-I的最佳方法，并确定其在心衰疾病管理环境中的有效性。

参考文献：

Redeker N S, Yaggi H K, Jacoby D, et al. Cognitive behavioral therapy for insomnia has sustained effects on insomnia, fatigue, and function among people with chronic heart failure and insomnia: the HeartSleep Study[J]. Sleep, 2022, 45(1): zsab252.

本稿件由天坛医院神经精神医学与临床心理科/睡眠中心

 董建宇 整理撰写

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