花195元赔付80075.41元！“北京普惠健康保”理赔简报出炉

“北京普惠健康保”

自2022年1月1日生效以来

致力于为参保人带来及时的保障

为需要的家庭雪中送炭

理赔，我们是认真的！ 

那么，如何快速申请理赔？

医保内自付保障

与大病保险一站式结算，无需申报

医保外自费保障与特药保障

可关注“北京普惠健康保”公众号

点击菜单栏【理赔专区→我要理赔】

即可线上申请理赔 

点击下图，快速申请理赔！

“北京普惠健康保”理赔简报

理赔案例①

Y（化名）因主动脉根部瘤在中国医学科学院阜外医院住院治疗，花费医疗总费用为571470.88元，医保统筹报销后，需自行负担的个人自付费用为81726.48元，个人自费费用为134393.44元。

Y以健康人群身份参保“北京普惠健康保”，其中，个人自付费用81726.48元将与大病保险实现一站式结算；个人自费费用134393.44元，扣除免赔额2万元，赔付比例70%，此次“北京普惠健康保”个人自费保障赔付【134393.44元—2万元（免赔额）】*70%=80075.41元。

理赔案例②

H（化名）因左侧腹膜后高分化脂肪肉瘤在北京肿瘤医院住院治疗，花费总医疗费用为333741.08元，医保统筹报销后，需自行负担的个人自付费用为66522.19元，个人自费费用为86880.94元。

H以健康人群身份参保“北京普惠健康保”，其中，个人自付费用66522.19元将与大病保险实现一站式结算；个人自费费用86880.94元，扣除免赔额2万元，赔付比例70%，此次“北京普惠健康保”个人自费保障赔付【86880.94元—2万元（免赔额）】*70%=46816.66元。

理赔案例③

R（化名）因主动脉瓣重度狭窄在中国医学科学院阜外医院住院治疗，花费总医疗费用290944.25元，医保统筹报销后，需自行负担的个人自付费用为7877.15元，个人自费费用为214949.01元。

R以特定既往症人群身份参保“北京普惠健康保”，其中，个人自付费用7877.15元未达到“北京普惠健康保”个人自付保障的免赔额，不予赔付；个人自费费用214949.01元，扣除免赔额4万元，赔付比例35%，此次“北京普惠健康保”个人自费保障赔付【214949.01元—4万元（免赔额）】*35%=61232.15元。

关于“北京普惠健康保”理赔

这2点要了解~

①在保障期间内，每个保障只扣除一次年免赔额。免赔额是在保险期间内发生的、虽然属于保险责任范围内，但依照保险合同约定仍由被保险人自行承担的医疗费用，只有可报销金额超过了免赔额，“北京普惠健康保”才会赔付。一图看懂“北京普惠健康保”免赔额范围

“北京普惠健康保”的免赔额不是单次免赔额，而是年免赔额，每个保障只要在单个保单年度内累计超过免赔额的部分，只扣除一次免赔额，若之后再发生理赔，皆无需扣除免赔额，在符合赔付条件的情况下，皆可直接按合同约定的比例赔付。

②只有特定既往症人群，会差异化理赔；其他疾病皆可按健康人群高比例给付。特定既往症人群是如何定义的？怎么赔付？被保险人在保单生效日（2022年1月1日）前，已患如下5大类疾病及其并发症，保险人保留核查权利，特定既往症的认定最终以保险人核查结果为准。特定既往症包括：（1）恶性肿瘤；（2）肝肾疾病：①肾功能不全 ②肝功能不全；（3）心脑血管及糖脂代谢疾病：①心脏类疾病 ②脑血管疾病 ③高血压III级 ④糖尿病；（4）肺部疾病：①慢性阻塞性肺病 ②慢性呼吸衰竭；（5）其他疾病：①系统性红斑狼疮 ②再生障碍性贫血 ③溃疡性结肠炎。除以上合同约定的特定既往症以外，罹患其他疾病均享受健康人群保障待遇，【戳这里】查看真实理赔案例，保障生效前罹患其他疾病，仍可按健康人群保障待遇高比例赔付。

我们都知道，市面上常见的商业医疗险对被保人的健康状况是有要求的，一旦身体罹患某种疾病、大病，可能就会面临加费承保、除外承保、甚至是拒保，而“北京普惠健康保”带病可保可赔，真正做到了“惠民、利民、为民”。

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