北京普惠健康保

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“无心之举,意外受益” | 2024年度北京普惠健康保即将上线

自保障生效以来“北京普惠健康保”为更多家庭带来了及时的保障雪中送炭,温暖每个家庭30岁的刘女士就是其中之一让我们一起走近她的故事~无心之举
2023年10月31日
法律

没有经医保直接结算,“北京普惠健康保”能理赔吗?赶紧了解

就医时我们可能会因为一些特殊情况(比如异地就医没有及时办理备案等)医保卡无法直接结算那么,还能申请“北京普惠健康保”的理赔吗?答案看这里,划重点!!!如果因特殊情况没有经医保直接结算还有一个办法就是还可以手工报销哦!​(点击查看大图)*“北京普惠健康保”的理赔前提是:北京基本医保参保人要经北京医保结算后,才可申请“北京普惠健康保”的理赔;北京市新市民要经异地医保结算后,才可申请“北京普惠健康保”的理赔。医保小课堂如何手工报销?2023年度划重点个人垫付,要保留好医院开具的票据、明细或清单、诊断证明等材料;手工报销,城镇职工由单位办理,城乡居民由社保所办理。哪些情况需要参保人员全额垫付医疗费用?参保人员因急诊就医未持卡、计划生育手术、企业欠费、补换社保卡以及参保后未发卡期间未能使用医保电子凭证、信息系统故障等情况下,全额垫付医疗费用。本市参保人员,回北京手工报销时需要提交哪些申报材料?需向用人单位或社保所提供医疗收费票据、费用明细单或清单、诊断证明或出院诊断证明、门诊药品费用还需提供门诊处方(当地无法提供门诊处方的定点医疗机构,可提供记载有当次就诊情况的门诊病历手册)等材料。垫付的医疗费用如何进行手工报销?01城镇职工参保人员由单位相关经办人员到单位报销区医保经办机构办理手工报销。02城乡居民参保人员由其参保地(或居住地)社保所到所属区医保经办机构办理手工报销。来源:北京医保以上是北京医保手工报销的相关事宜,其他地区医保手工报销的相关事宜,如有问题,可以拨打【区号+12333】咨询哦!关注“北京普惠健康保”微信公众号,了解更多!
2023年5月25日
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必看!京津冀取消异地就医备案,直接报销结算!热点问题~

京津冀三地医保部门联合印发通知开展京津冀区域内就医视同备案工作自今年4月1日起京津冀区域内就医“一卡通行”也就是说在京津冀区域内异地就医住院、普通门诊门诊慢特病医疗费用直接结算“免备案”今天,针对大家关心的具体问题我们来一起看看~↓↓↓01京津冀统筹区内就医热点问题1、京津冀参保人区域内跨省就医,能实时报销、直接结算吗?答:所在参保地如支持其参保人员在异地直接结算相关医疗费用(详情需咨询参保地),参保人员在区域内开通直接结算业务的定点医院、药店就医购药,持社会保障卡按规定就医,可直接结算相关的医疗费用。2、京津冀三地哪些定点医院,可以实时报销、直接结算?答:参保人员可登陆“国家医保服务平台”,查询已开通直接结算业务的统筹地区、定点医院信息。3、京津冀三地医保直接结算的报销政策是什么?答:北京市、天津市、河北省各统筹区参保人员,在京津冀区域内就医,不论是住院还是门诊,医保药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围均执行就医地的医疗保险政策;起付线、报销比例、封顶线等均执行参保地的医疗保险政策。4、京津冀参保人员在区域内就医,需要选具体的定点医院就医吗?答:普通门诊、住院就医不需要。门诊慢特病就医需按参保地规定办理资格认定或登记(备案)手续。02北京参保人去津冀就医热点问题1、京津冀就医无需备案后,本市参保人员在津冀发生费用的报销待遇有变化吗?答:4月1日后,本市参保人员在津冀两地发生费用的报销待遇不变,执行北京市相关政策。(点击查看大图)2、本市参保人,去津冀就医,社会保障卡、医保电子凭证都能使用吗?答:参保人可持社会保障卡就医购药,是否支持使用医保电子凭证,需与就医地医药机构确认。3、本市参保人,在异地发生的医疗费用如何进行手工报销?答:城镇职工参保人员,由单位相关经办人员到单位参保区医保经办机构办理手工报销;城乡居民参保人员,由其参保地(或居住地)社保所到所属区医保经办机构办理手工报销。4、本市参保人员在津冀因门诊特殊病就医需要办理备案手续吗?答:本市参保人员在津冀两地因门诊特殊病就医,无需办理异地就医备案,只需按规定办理门诊特殊病备案手续即可。(门诊特殊病备案办理流程:参保人持定点医疗机构出具的特殊病种诊断证明及《北京市医疗保险特殊病种备案申报表》到参保区经办机构办理特殊病备案手续,每个病种可在同一个统筹地区内选定1—2家定点医疗机。)03异地就医“北京普惠健康保”如何报销?2023年度“北京普惠健康保”扩大了参保人群,除本市基本医疗保险参保人员外,参保人群还覆盖了拥有北京户籍或持有北京市居住证且已参加异地基本医保的北京市新市民。下面,我们分别来说一下这两类人群异地就医的具体赔付规则:——北京医保参保人——如果您是北京市城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员,可以先办理异地就医备案(天津、河北除外),且经北京基本医疗保险结算后,在符合赔付条件的情况下,“北京普惠健康保”可以对医保内自付责任和医保外住院自费责任进行主动赔付。参保人收到理赔通知后,可以通过“北京普惠健康保”微信公众号填写领款人账户等相关信息,无需提供医疗票据等理赔材料,简化理赔流程。如果没有经过北京医保报销,“北京普惠健康保”是无法报销的。——新市民(异地医保)——如果您属于北京新市民(有北京户籍或北京居住证且有非京医保),可以先办理异地就医备案,在北京市内外(非医保所在地)社会医疗保险定点医院就医,且经基本医疗保险结算后,可正常申请“北京普惠健康保”的理赔。如果没有经过医保报销,“北京普惠健康保”是无法报销的。温馨提示①因异地医保数据暂未能及时获取,新市民异地就医产生的医疗费用需申请传统理赔,可以通过“北京普惠健康保”微信公众号申请理赔,点击底部菜单栏【理赔专区→我要理赔】,并在提交材料时提供异地就医结算单。②以新市民身份投保的参保人,在理赔时,还需要提供北京户口本或就诊日期在有效期内的北京市居住证。来源:北京医保关于“北京普惠健康保”产品相关事宜,如果您还有其他的疑问可以(戳这里)直接联系在线客服或拨打官方客服电话4000761788,保障期服务时间为8:00-18:00。关注“北京普惠健康保”微信公众号,了解更多!
2023年4月10日
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赔付160626.89元!“北京普惠健康保”再次刷新单笔案件最大赔付金额!

“北京普惠健康保”自2022年1月1日保障生效以来致力于为参保人带来及时的保障最小赔付年龄1岁最大赔付金额超16万元理赔,我们是认真的!赔付160626.89元!再次刷新单笔案件最大赔付金额!北京普惠健康保理赔数据显示,最小赔付年龄1岁,最大赔付年龄88岁,60岁以上赔付人数居多、人均赔付金额最高,女性人均赔付金额高于男性;在总赔付件数和总赔付金额中,恶性肿瘤占据首位,近一半的赔付案件和赔付金额为治疗恶性肿瘤。在赔付案件中,赔付金额较高的案件多为行手术治疗。单笔最高赔付案件赔付金额为160626.89元,经审核参保人以健康人群身份参保“北京普惠健康保”,在保障期间,因罹患神经系统疾病在某医院行手术治疗,其中,个人自费金额309609.84元,在符合赔付条件下的医疗费用,扣除2万元免赔额后,按70%比例赔付,“北京普惠健康保”赔付160626.89元。免赔额小Tip需注意的是,在保障期间内,每个保障只扣除一次年免赔额。免赔额是在保险期间内发生的、虽然属于保险责任范围内,但依照保险合同约定仍由被保险人自行承担的医疗费用,只有可报销金额超过了免赔额,“北京普惠健康保”才会赔付。“北京普惠健康保”的免赔额不是单次免赔额,而是年免赔额,每个保障只要在单个保单年度内累计超过免赔额的部分,只扣除一次免赔额,若之后再发生理赔,皆无需扣除免赔额,在符合赔付条件的情况下,皆可直接按合同约定的比例赔付。“北京普惠健康保”如何申请理赔?01医保内(自付一+自付二)自付保障理赔,将采用医保大病医疗保险赔付信息统一同步至保险公司作为理赔依据的方式,扣除医保及大病保险报销支付金额后,免赔额以上的医疗费用,按约定的赔付比例给付,进一步简化理赔流程,实现一站式结算。02医保外自费保障理赔,参保人可以关注“北京普惠健康保”公众号,在首页,点击底部菜单栏【理赔专区→我要理赔】,即可线上提交材料申请理赔,非常便捷!也可点击下图,快速申请理赔!03针对国内特药保障理赔,参保人持中华人民共和国境内(不包括香港、台湾、澳门地区)医保定点医疗机构的专科医生开具的处方可在指定医院或药店购药,在用药前申请在指定药店购药,享药品直付、送药上门等服务,只需支付参保人应自行承担的部分;也可事后通过“北京普惠健康保”微信公众号线上申请特药事后报销。针对海外特药保障理赔,参保人需先报案申请,审核通过后,可前往指定医疗机构(含博鳌恒大国际医院、博鳌超级医院、博鳌国际医院、海南省人民医院乐城院区、海南省妇女儿童医学中心乐城分院)就医,用药前申请特药费用直付服务,只需支付参保人应自行承担的部分;也可事后通过“北京普惠健康保”微信公众号线上申请特药理赔。关于特药理赔,特药直付和特药事后报销这两种方式参保人可按需选择,推荐优先选择特药直付服务,只需支付参保人应自行承担的部分,理赔更便捷!如果您还有其他疑问,可以拨打“北京普惠健康保”官方客服电话4000761788,服务时间为周一至周日8:00-21:00。关注“北京普惠健康保”公众号,更多惊喜等着你!
2022年6月21日
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赔付超11万元!“北京普惠健康保”为家庭减负35%

“北京普惠健康保”自2022年1月1日生效以来理赔工作有条不紊的进行着以“大力降低北京市民高额医疗负担”为宗旨惠民保险,服务人民为北京家庭带来希望与温暖!花195元获赔超11万元2022年2月18日,患者Y(化名)因主动脉瓣狭窄在首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗,花费医疗总费用为354706.59元,公费医疗范围内金额为37953.03元,需自行负担的个人自付费用为2316元,个人自费费用为314437.56元【其中,单一植体“心脏瓣膜(经导管主动脉瓣膜系统美国S3CTF126)”298000元,其他个人自费金额16437.56元】。经审核Y为健康人群身份参保“北京普惠健康保”,其中,个人自付费用2316元未达到免赔额,所以此次不予理赔,后续累计自付医疗费用超过免赔额后,将与大病保险实现一站式结算。此次,“北京普惠健康保”个人自费保障理赔金额如下:①【298000元-20000元(免赔额)】*70%=194600元*根据此产品保险条款规定,单一植体或耗材年度赔付上限10万元,理赔金额194600元>10万元,故按10万元赔付,本年度内后续该植体不再赔付。②16437.56元*70.00%=11506.30元*“北京普惠健康保”的免赔额不是单次免赔额,而是年免赔额,每个保障只要在单个保单年度内累计超过免赔额的部分,只扣除一次免赔额,Y已经扣除一次免赔额,则此次及以后皆无需再扣除免赔额,在符合赔付条件的情况下,可按合同约定的比例赔付。“北京普惠健康保”合计赔付金额:10万元+11506.30元=111506.30元疾病小科普心脏是我们人体最重要的器官,而主动脉瓣是心脏这个器官射血时最后的门户。当主动脉瓣出现了狭窄之后,会影响我们心脏向全身各个脏器的泵血功能,进而引发一系列的症状,甚至出现生命危险。主动脉瓣狭窄最常因主动脉瓣退行性改变、钙化所致,故常见于年老患者。当主动脉瓣瓣口狭窄严重时,可表现出呼吸困难、心绞痛、乏力、晕厥等症状。调查显示,在我国,75岁以上的老年人当中,有1/8的老年朋友会出现主动脉瓣狭窄的问题。一旦出现重度主动脉瓣狭窄,患者两年内的死亡率高达50%,这个比例,甚至比一般的恶性肿瘤还要更高一些。所以,主动脉瓣狭窄是一个非常严重的疾病,需要引起我们的重视。来源:北京大学第三医院“北京普惠健康保”理赔申请方式针对医保内(自付一+自付二)保障,将采用医保大病医疗保险赔付信息统一同步至保险公司作为理赔依据的方式,扣除医保及大病保险报销支付金额后,免赔额以上的医疗费用,按约定的赔付比例给付,进一步简化理赔流程,实现一站式结算。针对医保外保障与特药保障,参保人可以关注“北京普惠健康保”公众号,在公众号首页,点击底部菜单栏【理赔专区→我要理赔】,即可线上提交材料申请理赔,非常便捷!也可点击下图,快速申请理赔!如您还有关于理赔其他疑问,可拨打“北京普惠健康保”官方客服电话4000761788,服务时间为周一至周日8:00-21:00。关注“北京普惠健康保”公众号,更多惊喜等着你!
2022年4月20日
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花195元赔付80075.41元!“北京普惠健康保”理赔简报出炉

那么,如何快速申请理赔?医保内自付保障与大病保险一站式结算,无需申报医保外自费保障与特药保障可关注“北京普惠健康保”公众号点击菜单栏【理赔专区→我要理赔】即可线上申请理赔
2022年4月7日
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患病投保也能理赔!“北京普惠健康保”关爱女性健康~

今天是「三八女神节」在此祝所有女神节日快乐无论你的角色是什么母亲、妻子还是女儿每位女性都值得被宠爱不止今天,而是每一天女神节4重福利来袭!福利一:为爱转发,领智能颈椎按摩仪福利二:群内不定期抢红包🎁福利三:女性两癌专家科普直播预约福利四:日常女性健康知识科普点击下图,进群领取四重好礼吧!北京普惠健康保为“她”理赔W女士2021年参保“北京普惠健康保”,投保前罹患子宫内膜异位症IV期、卵巢巧克力囊肿双侧、子宫腺肌病等疾病,不过,W女士罹患的疾病不在“北京普惠健康保”特定既往症范围内,患病参保可按健康人群高比例赔付。2022年1月6日,W女士(化名)因子宫内膜异位症在北京大学第三临床医学院住院治疗,花费总医疗费用58744.6元,医保报销后,个人承担费用47956.6元(自付费用3565.05元+自费费用44391.55元)。W女士出院后在“北京普惠健康保”公众号申请理赔,理赔工作人员快速审核跟进,经核实,W女士为非特定既往症人群,免赔额2万元,赔付比例70%,“北京普惠健康保”自费保障赔付金额为17074.09元。疾病小科普子宫内膜异位症是一种常见的妇科疾病。子宫内膜异位症(endometriosis,EMT)简称内异症,是指子宫内膜组织(腺体和间质)生长在子宫腔与子宫肌层以外的部位。异位的内膜可侵犯全身任何部位,但大多数位于盆腔脏器和壁腹膜,以卵巢、宫骶韧带最常见。主要表现为逐渐加重的继发性痛经。内异症在组织学上虽然是良性,但却有增生、浸润、转移及复发等类似恶性肿瘤的特点。来源:百度健康呵护女性健康
2022年3月8日